儿童铅中毒的研究进展

　　铅应用广泛,是一种在环境中长期蓄积、难以降解的污染物,可污染土壤、水和空气,并通过食物链进入人体。随着我国现代化工业和交通的快速发展,环境铅污染逐渐成为突出的问题,已是影响儿童生长发育的重要因素。自1943年Byers和Lord首次报道铅对儿童神经行为和智力发育的远期危害后,铅对儿童神经、血液、消化、心血管、内分泌、免疫及生长发育的研究报道相继发表[1]。国内铅中毒的研究始于60年代,当时研究的重点是从职业卫生和职业病的角度出发,对该病的病因病理、临床诊断和治疗进行探讨。而亚临床水平的儿童铅中毒的研究则在80年代后才开始,当时的研究表明,不足以产生临床症状的低水平铅暴露即能引起儿童智力发育的损害,这比国外的类似研究大约落后10年。此后各地不断有小规模的研究报道,证明根据国际上沿用的诊断标准[2] ,铅中毒已成为一个全球的公共安全问题。儿童作为铅中毒敏感的特殊人群,近年来铅中毒的发生率已经大大上升,在我国城市里,约有50%的儿童受到了铅中毒的严重威协[3]。因此,国内外对儿童铅中毒方面的研究工作颇为重视。现就近年的研究进展综述如下。
　　1 儿童铅中毒的概念
　　儿童铅中毒和一般的传统定义不同,它并不表示临床意义上的铅中毒而是表示儿童体内铅负荷已经处于有损于自身健康的危险水平,是一种亚临床状态。1985年美国CDC规定的标准为:血铅≥250 μg/L,EP≥35 μg/dl。但此后的研究提示血铅在100~250 μg/L 时,即可对儿童的智力及生长发育产生不良影响,且血铅<250 μg/L时EP测定不敏感有较多的假阳性。1991年美国CDC制定了新的标准即:血铅≥100 μg/L,而无论是否有相应的临床症状、体征和其他血液生化改变。目前世界上已有30多个国家将1991年美国CDC标准作为儿童铅中毒的诊断标准。经过最近几年的研究表明态度,以此值作为我国儿童铅中毒的诊断标准是合理的[4,5]。国内外的研究还表明:儿童血铅>73 μg/L即可出现神经行为和认知缺陷,血铅与儿童的认知能力及心理发育均呈负相关,且在所研究的范围内未见铅作用的临界水平,因而提出铅对儿童健康的损害无安全的临界水平,由于铅在体内无任何的生理功能,理想的血铅水平应为零。
　　2 儿童铅中毒的原因
　　2.1 含铅汽油的广泛使用 随着我国工业化、城市化进程的加快,交通迅猛发展,含铅汽油的大量应用是铅污染的主要原因之一。在使用含铅汽油的国家,环境中90%以上的铅来自汽车尾气[6]。
　　2.2 工业污染 铅广泛用于蓄电池制造、金属治炼、印刷、建筑材料及弹药制造等各种生产中,上述使用铅的生产行业大都集中在人口密集的大中城市。
　　2.3 铅作业工人对家庭环境的影响 国内研究表明,铅作业工人的子女其血铅水平明显高于居住在同一区域,并在同一学校上学非铅作业工人的同龄子女。
　　2.4 学习用具和玩具的污染 迄今为止,铅仍然广泛应用于油漆的生产中,有学者对国产玩具、铅笔及常用学习用品进行检测,结果表明部分玩具、铅笔、教科书封面及彩页、课桌椅的棕黑色油漆层中所含的可溶性铅已超过国际最高容许标准(250 mg/kg),学习用品中以课桌椅的油漆层、教科书的封面和彩页、深色铅笔漆层和颜料所含可溶性铅最高。由于儿童常有吸吮手指和啃咬玩具习惯,可溶性铅通过口腔进入人体的消化系统,在胃液中,玩具和学习用品所含的可溶性铅的吸收率可高达76%,最终被人体吸收蓄积。
　　2.5 食品的污染 WHO在1976年估计,一般人每天从食物中摄入的铅量约为200~300 μg。这部分铅的平均吸收率为10%,这样每天将有20~30 μg的铅进入体内。值得注意的是儿童对铅的吸收率较成人高,大约为50%。主要含铅较高的食物有:爆米花、皮蛋、水果表皮(主要是杀虫剂含铅)[7]。
　　3 儿童铅中毒的分级
　　根据1991年美国国家疾病控制与预防中心(CDC)儿童铅中毒指南制定的诊断标准,儿童铅中毒的诊断和分级依照血铅水平共分五级:Ⅰ级血铅<1000 μg/L,相对安全的血铅水平,Ⅱ级血铅100~199 μg/L,属轻度铅中毒;Ⅲ级血铅200~449 μg/L,属中度铅中毒;Ⅳ级血铅450~699 μg/L,属重度铅中毒;Ⅴ级血铅≥700 μg/L,属极重度铅中毒。世界发达国家儿童血铅<60 μg/L为相对安全,国际血铅诊断标准≥100 μg/L为铅中毒。
　　4 铅对儿童健康的影响
　　铅对儿童的主要影响是神经系统、造血系统及肾脏的损害,此外对消化、免疫及儿童生长发育也有一定的毒作用。
　　4.1 铅对儿童神经系统是一种极为敏感的毒物,其损害作用从胎儿期开始。Huel等人发现母亲孕期的血铅浓度与儿童(6岁)的总感知能力、语言能力、定量能力和记忆能力指数呈明显的负相关[8]。母体血铅与脐带血铅浓度接近,且呈明显的正相关,而胎盘对铅几乎不起或只起微弱的屏障作用[9],因此铅很容易通过胎盘进入胎儿体内。未发育成熟的胎儿脑内皮细胞不能阻止铅进入脑组织[10],从而造成尚未发育成熟前就受到铅的毒害,导致各钟严重的远期后果。David 1992年报道了他对148名学龄儿童的随访研究,发现出生前接触低剂量的铅(100 μg/L),10年后这些儿童的智力和学习成绩均有明显的下降[11]。铅对胎儿脑损害的远期效应还能够影响儿童的体位平衡机能等。
　　4.2 儿童期的脑由铅蓄积所引起的毒性较成年人更为敏感,尤其在接触高浓度铅引起的中毒易累及脑部而引起中毒性脑病[12],此病发生缓慢,常无特征性,其症状有兴奋或倦睡、肠胃不适症状、运动失调、头痛等,严重时可出现昏迷。此病可导致幼儿血脑屏障功能受损,并出现病理性脑水肿[13]。儿童接触高浓度铅还可引起脊髓运动细胞损害[14],导致运动机能和体位平衡机能失调。
　　4.3 儿童长期接触低浓度铅,可引起行为功能改变,常见的有模拟学习困难、空间综合能力下降、运动失调、多动、易冲动、注意力不集中、侵袭性增强和智商下降等。研究发现,儿童智商值与血铅水平呈反比[15]。Needlemam在儿童亚临床铅中毒研究中发现,机体铅负荷高而无中毒症状的儿童智商比相同社会阶层铅负荷低的儿童要低4.5分[16]。英国Fulton对爱丁堡地区855名儿童进行的研究也证实了低水平接触铅能引起儿童认知能力下降[17],儿童神经行为功能的改变不仅与血铅水平有关,还与牙铅和发铅含量有关。
　　4.4 铅对儿童造血系统的影响主要是铅能抑制血红素的生成而引起儿童贫血,当血铅超过0.4 mg/L时就会发生。铅还能影响儿童肾功能,Verberk等人1996年首次表明了环境铅暴露能够引起儿童肾小管病变[18],且血铅水平越高,损害越严重。铅还可影响儿童生长发育,美国对2700多名儿童的调查结果表明,铅负荷增加可影响身体的发育[19]。
　　5 儿童铅中毒的防治
　　儿童铅中毒不仅是一个医学问题而且是一个社会问题,为了促进优生优育优教工作,儿童铅中毒的预防应成为儿童重点保健工作之一。健康教育、环境干预和临床治疗是处理儿童铅中毒的三个手段。健康教育在儿童铅中毒的治疗上能起到其他医学和环境干预无法替代的作用,特别是血铅水平不太高时机体对驱铅治疗的反应性差,这种情况健康教育更为重要。健康教育包括以下内容:①一般知识宣教,向家长讲明儿童铅中毒的情况及危害防治;②行为指导,通过对家长的教育规范家长和儿童的行为,特别是杜绝一些能将环境中的铅尘带进儿童体内的危险行为;③临床治疗,处理时机和方法以血铅水平为主要依据,Ⅰ级儿童处于相对安全的血铅范围内,不需临床处理,但此并非正常的血铅水平,由于铅在体内无任何生理作用,因此正常血铅水平应该是0 μg/L。Ⅱ级属轻度铅中毒,该组儿童以健康教育为主,加强营养指导,定期监测血铅,寻找可能的铅暴露源,并做相应处理。Ⅲ级属于中度铅中毒,应在1周内复查血铅,如结果得到证实,应有环境监测专家协助寻找铅暴露源并对此进行干预,同时进行驱铅试验。驱铅试验阳性者,进行驱铅治疗;阴性病例每月随防1次,如果血铅水平持续在该范围,1~3个月后可重复驱铅试验。Ⅳ级属重度铅中毒,应在48 h内复查血铅,如获证实,应在48 h内收治入院,用依地酸二钠钙(CaNa2EDTA)进行驱铅治疗,同时进行环境勘察和干预。Ⅴ级属极重度铅中毒,该组儿童应立即复查血铅,得到证实后按急诊处理,同时组织进行环境干预。驱铅治疗要采用CaNa2EDTA与二巯基丙醇(BAL)联用[20] 。其次,膳食中摄入高钙奶粉和外源性钙补充均可降低血铅水平,并能逆转脑组织和机体中的铅蓄积。另外,多食用富含铁、锌、硒、钙的食物,少食用铅含量高的制品:如皮蛋、传统方法制作的爆米花;补充维生素E、维生素C和B1等均能取得良好的预防治疗效果[21]。为进一步明确儿童铅中毒在国内存在的严重性,铅污染治理应列入重要议事日程,同时加强儿童铅中毒的科普宣传工作,进一步做好儿童铅中毒的防治工作[22,23]。