新冠肺炎排查费用 [新冠肺炎排查信息表]

新冠肺炎排查信息表 鉴于目前新型冠状病毒肺炎流行的现状，为了保护所有前来海淀文教产业园人员的身体健康，烦请您配合我们如实填写完成下列表格，以便园区能够采取有效措施排查疫情隐患。对于疫情防控需要所有人员的积极配合，希望我们共克时艰，携手抗疫。

一、 基本信息：
姓名：
身份证号：
联系电话：
是否为海淀文教产业园的工作人员：
□ 是 （工作单位楼号：
；

单位名称：
） □ 否 （到访公司楼号：
；

公司名称：
） 72小时内是否存在体温超过37.2摄氏度：
□ 是（最高体温 摄氏度，从 年 月 日开始发热） □ 否 二、 疫情排查：
是否为外地返京人员：
□ 是 （请继续填写下列内容） □ 否 1. 14天内是否从湖北来京：
□ 是 □ 否 年 月 日离开湖北，在湖北停留 日，期间接触过那里的确诊病例或疑似病例吗？ □ 是（接触方式：
） □ 否 来京交通工具：□ 飞机 □ 火车 □自驾；

途中有无防护：□ 是 □ 否 2. 14天内从湖北以外地区来京：
□ 是 □ 否 来京日期：
年 月 日，来自于 ， 途径：
，途中是否在湖北停留：
□ 是 □ 否 来京交通工具：□ 飞机 □ 火车 □自驾；

途中有无防护：
□ 是 □ 否 3. 家中共同居住 人；

14天内是否有共同居住者从外地来京：
□ 是 □ 否 来自于 ，途径：
，途中是否在湖北停留：
□ 是 □ 否 来京交通工具：□ 飞机 □ 火车 □自驾；

途中有无防护：□ 是 □ 否 4. 您所在的社区有无确诊的新型冠状病毒感染的病例报告？ □ 是 □ 否 5. 是否在14天内与新型冠状病毒感染肺炎疑似或确诊病例有过密切接触？14天内是否与去过湖北的人有过接触？ □ 是 □ 否 本人承诺以上回答属实，根据《中华人民共和国传染病防治法》，如因隐瞒信息导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任。

承诺人：
时 间：