您当前的位置：首页 > 总结报告 > 教研活动总结 > 内容

安全资料表格

无忧文档网时间: 2020-07-02 18:11:21 阅读:次

建筑安全管理资料实用表目录企业安全管理人员花名册单位（部门、项目部）：
XA/A3-1 序号姓名性别年龄文化程度工作部门职务职称从事岗位/年限执业证件名称证件编号发证/复审时间备注要求：项目部管理人员花名册里面的人员必须是招投标文件上的人员，如果与招投标人员不一致时，在办理前期手续的时候就要做人员变更手续，将变更文件放置人员花名册第一页，在以下的资料文件中出现的人员签字必须与花名册相符，而且签字必须是同一字体，中途不得变换字体。出示的管理人员证件均在有效期内，项目经理与专职安全员双证齐全有效，加盖公司公章。做一次。

注：本表附岗位证书复印件填表人：
企业安全生产特种作业人员花名册单位（部门、项目部）：
XA/A3-2 序号姓名性别年龄文化程度参加工作时间特种工种名称及取证情况备注工种名称年限级别证件名称证件编号发证/复审时间要求：收集到的特种工作业人员证件均在有效期内，复印件要清晰、干净，在证书复印件上加盖公章，此表填写完整。（特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、信号工、司索工、施工外用电梯司机、大型机械及运输车辆的行车证）。做一次。

注：本表附岗位证书复印件填表人：
施工企业安全教育(培训)记录单位（部门、项目部）：
XA/B2-1 序姓名性别年龄文化程度所在单位(部门) 职务/职称培训类别已持证情况培训情况备注证件名称证件编号取得时间培训名称课时结业形式证书号要求：对本项目所有作业人员危险品使用与保管检查记录单位（部门、项目部）：
XA/B5-8 序号危险品名称危险性质生产（供货）单位购置时间保管地点库存数量检查情况备注管理制度与防范措施入库检查验收记录出库批准手续定期检查报告情况保管责任人要求：将施工现场、库房、生活区所存放的危险品列入此表中，每月填报。

负责人项目经理签字安全责任人项目经理签字检查人安全员签字检查时间年月日施工现场职工伤亡事故月报表单位（部门、项目部）：
XA/B6-2 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 备注事故类别物体打击触电机械伤害起重伤害高处坠落中毒和窒息火灾和爆炸坍塌车辆伤害其他伤害合计死亡要求：表格中所有方格处都填写为“0”；
将“补充资料”中的本月职工平均人员填写上，剩下空处均填写“0”。

每月填报。

重伤轻伤补充资料 1. 本工地本月全部职工平均人数人, 负伤者全月歇工总工日工日, 负伤频率 ‰。

2. 本月事故造成经济损失元。

3. 企业职工以外人员: ① 死亡人，重伤人；

② 其他人员死亡人，重伤人。

4. 开工初累计：死亡人，重伤人，轻伤人；
歇工总工日工日，负伤频率 ‰，经济损失元。

工地负责人项目经理签字填表人安全员签字实际报出日期年月日工程项目部安全生产资金支出记录 XA/C3-1 工程名称结构/层数工程造价工程直接费安全生产经费主要来源由甲方支付经费总额序时间支出项目名称金额资金来源经办人批准人单（凭）据号备注材料员项目经理要求：所有在安全上支出的资金必须要开具收据或发票，必须留有复印件，将单号填写在此项中。主体和装修阶段的分开做。

本页合计：
负责人项目经理签字审核人技术负责人签字制表人安全员工程项目部危险源识别与风险评价结果一览表单位（部门、项目部）：
XA/D1-2 序区域活动项目危险源名称可能导致的事故评价方法风险级别控制措施要求：1、要将施工现场从基础、主体到装饰装修的所有危险源写清楚，记录完整；
2、将生活区、加工区（钢筋、木料、焊件）的危险源填写完整，按工程施工的进度及特点每月填报。

批准人项目经理签字审核人技术负责人签字制表人安全员签字编制时间年月日工程项目部使用机械设备（机具）一览表单位（部门、项目部）：
XA/D9-1 序机械设备（机具）名称及型号商标、产地 (制造单位) 设备编号产权人进场时间设备完好状况使用部位（配备施工队、班组）责任人备注要求：此栏填写机具设备的名称及型号。做一次。

要求：此栏填写设备编号。如下示例：
谁用机械谁负责! 责任到人！钢筋切断机 QDJ-1 钢筋弯曲机 WQJ-1 项目经理设备管理员制表人安全员签字年月日工程项目部使用机械设备（机具）维修（保养）计划单位（部门、项目部）：
XA/D9-2 序机械设备（机具）名称及型号商标、产地 (制造单位) 设备编号进场时间维修保养内容及要求责任人备注要求：大型机械、型机具都要每半个月做一次维修、保养，维修保养内容及要求按照保养的机械或机具分别制定。做一次。

项目经理设备管理员制表人安全员签字年月日机械设备操作交接班记录单位（部门、项目部）：新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司 XA/D9-6 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-8#地下车库（A、B区）、1#楼、7#楼设备名称型号机长交接记录交接时间本班设备作业项目及内容本班设备运行情况下一班应注意的事项交班司机接班司机月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分文明施工现场规划平面图 XA/F1-2 （工程名称）制图绘图人签字审核项目经理签字工程项目部重大不利环境因素识别与控制措施清单单位（部门、项目部）：
XA/F2-1 序区域活动项目不利环境因素名称可能导致的影响评价方法影响级别控制措施要求：按照集团公司下发的“危险源汇总与风险评价记录表”、“不可接受风险及控制策划清单表”中的内容并根据现场实际情况进行界定并认真填写此表。做一次。

批准人项目经理签字审核人技术负责人签字制表人安全员签字编制时间年月日工程项目监理机构监理人员花名册单位（部门、项目部）：
XA/G1-1 序号姓名性别年龄文化程度职称职务从事岗位/年限注册监理工程师证件（上岗证）名称及编号发证/复审时间安全教育证书号备注要求：收集监理单位人员证件复印件并加盖监理单位公章，证件均在有效期范围内，认真填写此表。做一次。

注：本表附岗位证书复印件填表人：资料员签字工程项目安全生产特种作业人员审查表单位（部门、项目部）：
XA/G2-4 序号姓名性别年龄文化程度参加工作时间特种作业持证和身体条件审查情况审查意见特种作业项目证件名称证件编号发证/复审时间身体状况要求：将收集到的证书按此表要求进行填写，要完整、字迹清晰，并打报验表报监理单位审查、签字。做一次。

施工单位自查意见：
项目安全员：
项目经理：
年月日监理机构审查意见：
监理员：
专业监理工程师：
年月日新疆建筑工程安全监督情况统计表填报单位：
（盖章）（地州、市、县） XA/H4-2 单位工程总数(项) 自年初累计安全监督情况监督覆盖率 (%) 自年初累计安全监督检查情况安全文明施工现场创建安全事故意外伤害保险备注个数 (项) 建筑面积 (万m2) 工程造价 (万元) 上年结转今年开工工程个数(项) 建筑面积 (万m2) 查处隐患(处) 整改通知单 (张) 停工通知单 (张) 达标创自治区级重伤死亡工程数(项) 建筑面积 (万m2) 工程造价 (万元) 投保额 (万元) 投保率 (%) 个数(项) 面积 (万m2) 个数(项) 面积 (万m2) 个数(项) 面积 (万m2) 个数(项) 面积 (万m2) 事故数 (起) 人数 (人) 事故数 (起) 人数 (人) 甲 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 合计地州站市站县站单位负责人：
填表人：
填表日期：
年月日注：本表可根据需要按A3印制施工企业安全生产奖励与惩罚记录 XA/B1-2 单位（部门、项目名称）负责人项目经理签字日期事由概述奖惩内容通知单号签发人发生就做，不发生就不做。

新入厂（场）工人三级安全教育记录 XA/B2-2 项目序号教育内容起止时间授课人课时授课地点受教育人签字 1 公司级教育 1.党和国家的安全生产方针、政策。2.安全生产法律法规、标准和规范、规程等。

3.本单位施工过程及安全生产制度、安全纪律。

4.本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训。

5.发生事故后如何抢救伤员，排险、保护现场和及时进行报告。

例：2016年3月15日至2016年3月17日安全部负责人 12 要求：将各班组人员签字分纸张签，如：钢筋班组、模板班组、电工班组等。

2 工程处(队、项目) 教育 1.本单位施工特点及施工安全基本知识。

2.本单位（包括施工生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项。

3.各工种安全技术操作规程。

4.高处作业、机械设备、电气安全基础知识。

5.防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识。

6.防护用品发放标准及使用基本知识。

项目经理或安全员 8 3 班组级教育 1.本班组作业特点及安全操作规程。

2.班组安全活动制度及纪律。

3.爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品。

4.本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策。

5.本岗位作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。

劳务班组长 4 建筑施工企业安全防护、临时设施费统计表 XA/B3-3 企业名称经济类型资质等级上年施工产值在册人数上年竣工面积安全防护费提取金额临时设施提取金额序号名称数量金额备注要求：主要填写用于项目部所有关于安全防护、临时设施的材料、设备及各类用具的填写。分为基础、主体、装修三个阶段。

负责人项目经理签字审核人技术负责人签字填表人安全员签字填表时间年月日专项安全技术方案专家论证纪要 XA/B4-3 工程名称建筑地址结构类型/层数建筑面积开工时间论证时间专项安全技术方案名称论证项目及评语技术路线方案可行性标准、规范符合性计算公式、数学模型安全验算及风险程度其它论证意见及结论专家组长签名：
附:本方案《专家论证报告（意见书）》年月日专家签字栏序姓名年龄专业职称从事专业所在单位签名建筑施工企业安全管理检查记录 XA/B5-2 受检单位检查日期年月日单位负责人安全责任人安全管理职责与管理内容要求检查情况记录检查结果检查意见或建议检查负责人：
年月日企业安全主管领导意见领导签名：
年月日建筑施工企业安全生产检查记录 XA/B5-3 受检单位检查日期年月日单位负责人安全责任人生产类型及产品所建建筑物的类型，如：商务综合楼、小区住宅楼、配套设施等。

安全检查内容及项目检查情况记录检查结果要求：对施工现场全方位进行安全检查：
（内容包括：施工作业区域、配电室、材料加工区域、办公区、生活区、材料库房、材料堆放区、塔吊及施工升降机等）；

（项目包括：架体搭设、模板支撑、临边、洞口防护、配电箱接线、材料加工区域的设施是否安全、材料堆放是否满足场地需要、施工现场是否满足消防安全、塔吊及施工升降机是否安全可靠等）。

要求：写清楚每一项在检查过程中的状态，记录时文字清晰、流畅。每隔十五天进行一次检查。

要求：检查每项是否安全！检查意见或建议检查负责人：项目经理签字年月日企业安全主管领导意见领导签名：安全部领导签字年月日施工安全交底与实施情况检查记录 XA/B5-4 受检单位检查日期项目经理专业工长施工队(班组) 负责人安全交底项目交底人、交底时间、受交底人数受交底方实施交底情况检查记录 1 安全施工组织设计交底是否按照“安全施工组织设计”及规范的要求进行施工及安全防护？ 2 安全专项施工方案交底 3 安全施工技术措施交底 4 安全施工技术交底要求：在此分工种、分开进行交底，此表在施工作业开始前做一次。

例：模板工 5 其它安全交底检查意见或建议项目安全员：
年月日签字栏交底人技术负责人签字项目经理安全员作业队(班组)长模板班组长签字停工、休假前安全检查记录 XA/B5-5 受检单位（项目）检查日期负责人（项目经理）安全责任人停工检查类型 □季节性（冬期停工） □休假（法定大假） □施工条件不满足（欠资、待料）停工原因停工时间年月日至年月日检查项目及检查结果 1 用电及用电设备检查 2 防火安全及消防器材检查 3 危险品封存或移交情况 4 机械设备退场或保护措施 5 要害部位保护与防范措施 6 值班计划及应急方案检查意见或建议检查负责人：安全部负责人签字年月日受检方负责人项目部人员检查方负责人安全部人员值班领导项目部人员检查人员安全部人员企业安全用电检查记录 XA/B5-6 受检单位（项目）检查日期负责人（项目经理）安全责任人检查区域 □办公区 □生产区 □生活区 □大型活动检查类型 □例行周期检查 □节假日检查检查时间年月日至年月日检查项目及检查结果 1 供电线路及架（敷）设毎半个月做一次。

2 变配电设备 3 分电箱与接线 4 用电设备接线与绝缘、接地 5 防漏电保护装置 6 防火安全及消防器材 7 值班计划及应急方案检查意见或建议检查负责人：安全部负责人签字年月日受检方负责人项目经理检查方负责人安全部人员值班领导项目部人员检查人员安全部人员施工企业安全设施检查记录 XA/B5-7 受检单位生产类型单位负责人安全责任人检查类型检查日期年月日检查项目检查情况记录 1 防火安全生产、办公、生活区域的消防设施，警示标识，疏散通道，报警通讯，用火管理等每半个月做一次。

2 防盗设施防盗设施，全监护等 3 用电安全变、配电设备，输电线路，分电控制，过载、漏电保护，用电设备及接地接零防护等 4 机械设备安全防护生产机械完好状态，机械设备防护装置，机械保养与维护等 5 要害部位防护设施有毒、易燃、易爆等物品存放与防护设置符合要求 6 其他检查意见检查负责人：项目经理签字年月日主管领导意见签名：安全部领导签字年月日消防安全设备、器具检查记录 XA/B5-9 受检单位消防责任人单位负责人检查日期年月日检查范围 □办公场所 □生活区 □生产（加工）区 □施工现场 □其它区域检查记录检查项目检查情况记录 1 消防制度和应急预案每半个月做一次。

2 火警监控与报警系统 3 器材设置位置与配置 4 消防栓、灭火器完好 5 动火审批与监护措施 6 重点防火区管理 7 消防通道 8 义务消防队建立与演练 9 其他存在问题与整改意见安全员：
检查负责人：
年月日整改结果验证责任单位负责人：
检查验证负责人：
年月日施工企业安全保卫检查记录 XA/B5-10 受检单位乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-8#地下车库（A、B区）保卫责任人陈淑萍单位负责人陈新革检查日期年月日检查记录检查项目检查情况记录 1 安全保卫制度与责任落实 2 保卫培训与演练 3 重点防护部位保卫与监控 4 出、入管理与登记 5 防护设施完好程度 6 安全巡逻 7 安全值班与交接班记录 8 其它存在问题与整改意见安全员：
检查负责人：
年月日整改结果验证责任单位负责人：
检查验证负责人：
年月日建筑施工企业安全生产条件自我评价表 XA/B7-1 单位名称新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司资质等级单位负责人张爱平安全生产许可证书编号安全主管领导陈新革安全专职部门负责人侯立新检查记录评价项目评价情况记录 1 建立完善的安全生产责任制度、安全生产规章、规程做一次。

2 安全生产资金保障制度与实施效果 3 安全专职机构与专职安全管理人员配置 4 主要负责人、项目负责人、专职安全管理人员考核与上岗 5 特种作业人员专业考核、执证上岗 6 安全管理与安全生产教育、培训完成规定课时与内容 7 从业人员工伤保险、危险作业人员意外伤害保险 8 办公、生活、作业场所安全防护与机械安全防护 9 职业危害防治措施与安全防护用品配备 10 对危险性较大的工程项目及施工现场易发事故预防、监控措施及预案 11 生产安全事故应急救援预案、组织和必要的救援器材设备配备 12 法律法规规定的其他条件自我评价结论评价人员：项目经理签字评价负责人：侯立新年月日建设工程施工安全生产评价报告 XA/B7-2 工程名称结构层次施工地点建筑面积开工日期竣工日期建设单位监理单位施工单位安全生产许可证号企业法人安全考核证编号项目经理安全考核证编号技术负责人安全考核证编号安全员安全考核证编号安全监督员监督证书号安全生产条件分项评价记录分项评价内容评价情况应得分扣减分得分权数实得分 1 安全生产管理制度分项 100 0.3 2 资质、机构与人员管理分项 100 0.2 3 安全技术管理分项 100 0.3 4 设备与设施管理分项 100 0.2 5 安全生产业绩单项 100 1.0 安全生产评价评述综合得分安全评价汇签施工单位负责人评价人员组长成员成员施工单位安全保证体系审查表单位工程名称工程地址监理单位项目总监施工许可证号安全生产许可证号有效期至年月日总承包施工单位职务姓名专业职称证书名称证书号承担项目安全管理岗位企业法人安全负责人项目经理技术负责人安全负责人电气负责人机械负责人施工安全管理制度名称（附后）：
施工分包分包单位名称负责人资质证书号安全责任人安全生产许可证号有效期主要危险源识别与防范措施要求：主要写清楚施工现场的主要危险源，并写明对这些危险源进行防范措施的方法，报监理单位审查。

主要危险源识别详见：“危险源汇总与风险评价记录表”、“不可接受风险及控制策划清单表”。

做一次。

审查意见监理机构：
总监理工程师：
年月日安全监督机构：
项目监督负责人：
年月日 XA/C1-1 施工现场安全教育活动记录 XA/C2-1 项目名称项目经理活动时间安全负责人安全员教育方式面授讲授人安全教育内容：
如果内容少可以写进来，如果内容多了就要在此表后附安全教育的内容。

安全教育分：加强正确使用劳动保护用品的安全常识的教育、季节性教育、节假日前夕的安全教育，或是项目部组织的定期安全教育、亦或是施工现场采用新技术、新工艺、新设备、新材料施工时，必须进行安全教育培训，保证施工人员熟悉作业环境，掌握相应的安全知识技能。定期与不定期安全教育。

接受教育作业队（班组）作业项目应到人数实到人数负责人签字活动效果评价注：是否达到预期的效果，使作业人员都能从此次教育中认识到安全的重要性。

项目安全负责人：
项目经理：
年月日班前安全活动记录 XA/C2-2 工程名称作业部位班组名称活动方式活动时间参加人数工作内容每天填写。

安全措施及注意事项可以机打在里面！天气情况气温 ℃ 班组长签字班前安全活动记录 XA/C2-2 工程名称作业部位班组名称活动方式活动时间参加人数工作内容安全措施及注意事项天气情况气温 ℃ 班组长签字工程项目安全防护、临时设施费统计表 XA/C3-2 工程名称结构/层数合同工期年月日至年月日实际开工日期年月日工程总造价工程直接费安全防护费提取金额临时设施提取金额序号时间支出项目名称数量金额备注分主体与装修阶段。

本页合计：
负责人项目经理签字审核人技术负责人签字制表人安全员签字填表日期年月日工程分包单位安全保证体审查表单位工程名称工程地址分包单位名称单位负责人分包项目名称分包负责人企业资质等级安全生产许可证号有效期至年月日分包施工单位及项目人员职务姓名专业职称证书名称证书号承担项目安全管理岗位企业法人安全负责人项目经理技术负责人安全负责人电气负责人机械负责人施工安全管理制度名称（制度附后）：
主要危险源识别与防范措施要求：主要写清楚分包单位在施工时发生的主要危险源，并对危险源采取怎样的防范措施，由分包单位报总包单位进行审查。做一次。

审查意见项目审查意见：
项目安全员：
项目经理：
年月日总承包企业审查意见：
安全部门负责人：
安全生产主管领导：
年月日 XA/C4-1 安全防护设备、材料、用品采购计划表 XA/C4-2 工程名称结构/层数合同工期年月日至年月日实际开工日期年月日项目经理项目安全员序号采购项目名称用途数量预计金额计划进场时间备注要求：基础做一次，主体每两层做一次，此表的主要作用是预计上两层施工时所需要的安全防护材料及使用数量。

负责人项目经理签字审核人技术负责人签字制表人安全员签字填表日期年月日施工安全设备、材料进场验收记录 XA/C4-3 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-7#楼生产厂家常州市顶安劳保用品有限公司产品名称安全帽供应商乌鲁木齐宏源永安塑业有限公司规格、型号 / 进场数量 500顶检验数量 8顶检测工具名称 / 检验日期 2017年3月30日验收记录质量证明文件检查情况备（附）件检查情况安全防护装置检查情况包装、外观完整情况其它安全性能检验 (复核) 结果检验（复核）项目检验（复核）意见 1 规格型号符合标准规定 2 技术性能满足要求 3 控制、操作系统灵敏 4 电气绝缘与接地装置可靠 5 安全防护装置完整、可靠验收结论验收人：
年月日供方意见签名：
施工单位物资管理员安全员项目经理施工安全设备、材料进场验收记录 XA/C4-3 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-7#楼生产厂家山东滨州恒迈尼龙化纤制品有限公司产品名称安全带供应商乌鲁木齐宏源永安塑业有限公司规格、型号 / 进场数量 300根检验数量 3根检测工具名称 / 检验日期 2017年3月30日验收记录质量证明文件检查情况备（附）件检查情况安全防护装置检查情况包装、外观完整情况其它安全性能检验 (复核) 结果检验（复核）项目检验（复核）意见 1 规格型号符合标准规定 2 技术性能满足要求 3 控制、操作系统灵敏 4 电气绝缘与接地装置可靠 5 安全防护装置完整、可靠验收结论验收人：
年月日供方意见签名：
施工单位物资管理员安全员项目经理施工安全设备、材料进场验收记录 XA/C4-3 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-7#楼生产厂家泰州市金宏绳网有限公司产品名称安全平网供应商乌鲁木齐宏源永安塑业有限公司规格、型号 / 进场数量 300张检验数量 3张检测工具名称 / 检验日期 2017年3月30日验收记录质量证明文件检查情况备（附）件检查情况安全防护装置检查情况包装、外观完整情况其它安全性能检验 (复核) 结果检验（复核）项目检验（复核）意见 1 规格型号符合标准规定 2 技术性能满足要求 3 控制、操作系统灵敏 4 电气绝缘与接地装置可靠 5 安全防护装置完整、可靠验收结论验收人：
年月日供方意见签名：
施工单位物资管理员安全员项目经理施工安全设备、材料进场验收记录 XA/C4-3 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-7#楼生产厂家乌鲁木齐宏源永安塑业有限公司产品名称密目式安全立网供应商乌鲁木齐宏源永安塑业有限公司规格、型号 ML-1.5*6 进场数量 300张检验数量 3张检测工具名称 / 检验日期 2017年3月30日验收记录质量证明文件检查情况备（附）件检查情况安全防护装置检查情况包装、外观完整情况其它安全性能检验 (复核) 结果检验（复核）项目检验（复核）意见 1 规格型号符合标准规定 2 技术性能满足要求 3 控制、操作系统灵敏 4 电气绝缘与接地装置可靠 5 安全防护装置完整、可靠验收结论验收人：
年月日供方意见签名：
施工单位物资管理员安全员项目经理施工安全设备、材料进场验收记录 XA/C4-3 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-1#楼生产厂家乌鲁木齐宏源永安塑业有限公司产品名称脚手架扣件（旋转）供应商乌鲁木齐宏源永安塑业有限公司规格、型号 GYKU48A 进场数量 500个检验数量 8个检测工具名称 / 检验日期 2017年3月30日验收记录质量证明文件检查情况备（附）件检查情况安全防护装置检查情况包装、外观完整情况其它安全性能检验 (复核) 结果检验（复核）项目检验（复核）意见 1 规格型号符合标准规定 2 技术性能满足要求 3 控制、操作系统灵敏 4 电气绝缘与接地装置可靠 5 安全防护装置完整、可靠验收结论验收人：
年月日供方意见签名：
施工单位物资管理员安全员项目经理施工安全设备、材料进场验收记录 XA/C4-3 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-1#楼生产厂家乌鲁木齐宏源永安塑业有限公司产品名称脚手架扣件（直角）供应商乌鲁木齐宏源永安塑业有限公司规格、型号 GYKZ48A 进场数量 500个检验数量 8个检测工具名称 / 检验日期 2017年3月30日验收记录质量证明文件检查情况备（附）件检查情况安全防护装置检查情况包装、外观完整情况其它安全性能检验 (复核) 结果检验（复核）项目检验（复核）意见 1 规格型号符合标准规定 2 技术性能满足要求 3 控制、操作系统灵敏 4 电气绝缘与接地装置可靠 5 安全防护装置完整、可靠验收结论验收人：
年月日供方意见签名：
施工单位物资管理员安全员项目经理施工安全设备、材料进场验收记录 XA/C4-3 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-1#楼生产厂家乌鲁木齐宏源永安塑业有限公司产品名称脚手架扣件（对接）供应商乌鲁木齐宏源永安塑业有限公司规格、型号 GYKD48A 进场数量 500个检验数量 8个检测工具名称 / 检验日期 2017年3月30日验收记录质量证明文件检查情况备（附）件检查情况安全防护装置检查情况包装、外观完整情况其它安全性能检验 (复核) 结果检验（复核）项目检验（复核）意见 1 规格型号符合标准规定 2 技术性能满足要求 3 控制、操作系统灵敏 4 电气绝缘与接地装置可靠 5 安全防护装置完整、可靠验收结论验收人：
年月日供方意见签名：
施工单位物资管理员安全员项目经理安全施工材料、用品出厂合格证粘贴表 XA/C4-4 工程名称材料、用品类别合格证粘贴栏说明将非规格（小于A4的小型张及卡类）的材料合格证，按工程专业、材料种类粘贴于本表中。

工程项目部危险源识别与风险评价活动记录 XA/D1-1 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-8#地下车库（A、B区）、1#楼、7#楼建筑地址乌鲁木齐经济技术开发区兵团十二师三坪农场结构类型/层数框剪结构建筑面积活动时间组织人陈淑萍危险与风险评价方式危险因素采集方法现场采集危险性评估方法由公司安全科组织和项目部安全负责人，讨论、评审。

风险程度评价方法根据各阶段存在的危险因素的程度大小进行划分评价评价结果区域危险源因素数应对建议总数一般较大重大灾难办公区生产施工区生活区其他区域本工程主要风险与应对措施评价负责人签名：
年月日项目意见项目安全员：
项目经理：
年月日特种作业施工项目清单 XA/D1-4 工程名称结构层数合同工期年月日至年月日项目经理序号项目名称施工部位工程量作业队（班组）、作业人情况备注单位数量名称操作人执证名称证书编号例 1 电焊施工二层柱钢筋连接个 50 氧气压力焊张XX 制表人安全员签字审核人项目经理签字 _______________安全技术交底 XA/D2-5 工程名称交底类型施工单位施工部位交底内容：
1、工程项目和分部分项工程的概况；

2、施工工程的危险部位和环节及可能导致生产安全事故的因素；

3、针对危险因素采取的具体预防措施；

4、作业中应遵守的安全操作规程以及应注意的安全事项；

5、作业人员发现施工隐患应采取的措施；

6、发生事故后应及时采取的避险和救援措施。

交底人安全员专业技术负责人接受交底人签名年月日安全施工日志 XA/D2-6 工程名称共页, 第页年月日气温最高 ℃ 气候 □晴、□阴 □雨、□雪风力记录人星期：
最低 ℃ 风向工程施工部位及施工进展情况要求：填写表格完整、字迹清晰，内容要与左边的资料时间及诉述填写一致，不得乱填不相符的内容！没有发生的项目用“/”表示，不得空项！资料做到交圈！每天做。

当日主要危险性项目作业内容施工项目安全教育与安全交底情况施工作业队伍班前施工安全活动情况现场施工安全巡视与检查情况机械、机具、设备料进场安全验收情况现场临时用电检查及接地保护检查情况机械作业安全与保护装置检查情况脚手架、支撑架安全防护等巡查情况季节施工防寒、防暑等措施实施情况监理通知或有关部门安全检查情况停工、加班情况其他应记录的安全与文明施工事项 __________________安全报验（报审）表（通用） XA/D3-1 工程名称（）安报验字第号致___________________________________________________：（监理单位）我单位已完成了_____________________________________________________工作，为确保安全施工，现报上该工程_______________________________，请予以审查和验收。

附件：
承包单位（章）：____________________ 项目经理：____________________ 日期：___________________ 审查意见：
项目监理机构：____________________ 总/专业监理工程师：____________________ 日期：___________________ 施工现场动火审批表 XA/D3-2 单位名称工程名称动火部位项目负责人动火时间年月日时分至年月日时分动火事由：
只要动火前先开具动火审批表，然后施工。

申请动火人：班组长签字年月日防火措施：
同意动火，同时必须严格按上述安排执行，确保将明火熄灭后，方可收工。

防火负责人签字：安全员签字监火人签字：施工栋号长签字年月日批准人签字：项目经理签字年月日建筑工程施工安全检查记录 XA/D3-4 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-1#楼、7#楼检查日期年月日结构类型框剪结构建筑面积开工日期受检负责人安全责任人检查部门检查项目或施工部位：
存在主要问题：
检查意见和整改建议检查负责人：
年月日复查意见：
复查负责人：
年月日施工临时建筑（设施）检查验收记录 XA/D3-5 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-8#地下车库（B区）结构类型框剪结构层数地下二层单位负责人陈新革安全责任人张树林防护设施名称验收日期年月日验收项目验收记录 1 临时建筑、防护设施有设计、计算书和安全验算结论 2 施工、搭设有施工组织设计或施工方案、技术交底 3 临时建筑、安全防护设施的施工质量符合设计要求 4 临时建筑的防火、安全用电、取（采）暖、给、排水等符合安全、卫生要求 5 安全防护设施搭设应牢固，各部尺寸、用料和结构构造应符合设计要求 6 施工用电线路架（敷）设、变（配）电设施符合规范，接地、绝缘等符合相关规定验收意见安全员：
项目经理：
年月日监理意见监理员：
专业监理工程师：
年月日施工安全防护设施检查（验收）记录 XA/D3-6 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-8#地下车库（A区）结构类型框剪结构层数单位负责人张爱平安全责任人陈新革检查类型 □验收检查 □阶段检查检查日期年月日检查项目检查情况记录 1 安全防护通道作业防护棚搭设有施工设计方案，防护尺寸满足上方坠落物的半径以外面积，杆件搭接符合要求，架体成独立体系，主要通道和人员密集区防护应设置双层防护板及间距符合要求 2 基坑、坑井边防护防护栏搭设位置满足防护范围要求，夜间设有红灯警示 3 楼梯口、电梯井口防护应设有双层防护，栏杆高度≥1.2 m，底部设有不低于18cm挡脚板，施工电梯井笼、井道口应有固定格栅门，安全网符合要求 4 预留洞口、竖向洞口边长大于1.5m的洞口四周设高度≥1.2防护栏杆，洞口下设安全平网加一层迷目网，平面洞口短边＞25cm的应设具有一定强度的板，竖向洞口和下墙低于800mm的窗口应设高度≥1.2防护栏杆 5 阳台、楼层、屋面等临边防护设双道高度≥1.2防护栏杆，底部不低于18cm挡脚板，坡度大于1:2.2的屋面栏杆高度1.5m并加挂安全立网 6 要害部位防护设施变、配电设备、机械设备防护装置，有毒、易燃、易爆等物品存放与防护设置符合要求检查意见安全员：
项目经理：
年月日监理意见监理员：
专业监理工程师：
年月日施工现场临时用电安全验收记录表 XA/D4-1 工程名称供电方式用电容量设备保护方式进线截面序号验收项目验收内容验收结果 1 外电防护外电高低压线路下方不允许施工，不允许搭设施生活设或作业棚，不允许堆放材料及杂物、起重吊物及在建工程（含脚手架）的外侧边缘与外电之间要保持安全距离。达不到最小操作距离的，增设屏障，遮拦，围栏或保护网，并悬挂醒目的标志牌或迁移外电线路。

要求：每周做一次。

2 接地与接零保护系统现场采用TN-S系统时，工作接地阻值不大于4Ω，重复接地不得少于3处且每处接地阻值不大于10Ω。PE线与N线分开，不得混接。保护零线应使用绿/黄双色线。同一施工现场电气设备不允许一部分做保护接零，另一部分采用保护接地。按规定作防雷接地，接地体、接地线、接地位置正确。导线截面与色线应按方案及规范设置。

3 配电箱开关箱配电箱采用定型化产品，铁板厚度应大于1.5mm 。施工现场用电按“三级配电两级保护”设置，开关箱做到“一机、一闸、一漏、一箱”，各级箱中漏电保护器应匹配，配电箱进出线符合要求，电箱有门、有锁、有防雨措施、有责任人标识；
配电箱布置场所道路通畅，有足够二人操作的空间，高度1.3-1.5m ，移动式电箱高度不低于0.6m-1.5m。箱内配电装置隔离开头完好无破损，线路相色清楚，标识正确，回路清晰，多回路易采用端子板接线。

4 现场照明照明专用电路应按规定设置漏电保护器。手持照明灯及潮湿处使用安全电压，灯具金属外壳应按规范做接零保护，防火距离应满足要求。现场照明导线为橡皮绝缘电缆，严禁使用花线、塑料铝芯线及破皮老化的电线；
室外照明灯具高度能满足要求。

5 配电线路现场架空线路的导线、电杆、横担符合规范及设计要求，架空敷设时，用绝缘子固定，与地面的距离大于4m，机动车道大于6m。电缆埋地数敷设深度及做法符合规范要求，按规定使用五芯电缆。

6 电器装置箱内电器应按规定紧固在电气安装板上，不得歪、斜、松、动，箱内电器应完好，选型定值合理，标明用途，熔断器熔丝匹配，严禁用其他金属丝代替熔丝。

7 变配电装置配电室的结构形式和作业环境应满足规范要求，发电机组与外电线路有联锁控制，不是同时使用。室内应配置砂箱和绝缘灭火器，独立设置接地系统。

8 用电档案有专项临时用电方案，方案中有计算书、用电平面图、系统图、电工持证上岗、有巡视检查记录、接地电阻测试记录、技术交底资料。应按临时用电组织设计要求实施总体布设。

验收结论施工单位验收意见：
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
安装负责人：有证件的人员年月日监理单位验收意见：
电气监理工程师：
年月日施工现场电工巡视维修日志 XA/D4-4 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-8#地下车库（A、B区）施工进度项目经理陈淑萍电气负责人开工日期巡视日期年月日天气情况 □晴 □阴 □雨 □雪大气温度最高 ℃，最低 ℃ 巡视维修记录巡视检查项目存在问题处理（维修）方法及结果供电线路、变（配）电设备及防护动力电供电、分电箱装置、用电设备照明供电、照明灯具、用电安全自备电源运行、设备维护、值守情况用电机械、机具安全检查与绝缘（接地）测试带电作业人员安全防护用品使用其它用电安全方面本日现场安全用电要事记：
巡视记录人职务或工种、级别记录日期年月日基坑（土方）支护检查（验收）记录 XA/D5-1 工程名称结构类型层数单位负责人安全责任人支护类型检查日期年月日检查（验收）项目检查（验收）记录 1 施工方案有施工组织设计或专项施工方案并经审批。基坑深度不足2m，按规定放坡；
超过2m时边坡应符合规范且有边坡稳定验算。特殊支护作法必须要有支护设计计算书和专家论证。

2 土方开挖机械人员持证上岗；
机械设备经过检查验收；
挖土作业时，工作人员不得进入作业半径内，不得超标高作业。

3 临边防护基坑深度超过2m时，基坑四周设1.2m防护栏杆和180mm高挡脚板，并用密目网封严，有警示标牌，夜间有红灯警示。

4 坑壁支护按施工方案确定支护方法并进行验收。

5 排水措施基础施工必须设置有效排水措施，坑外降水要有防止邻近建筑沉降措施。

6 坑边荷载积土和料具不应离坑边过近,堆置高度不超过1.5m，机械设备与坑边距离要经过计算确定。

7 上下通道作业人员上下应有专用通道,具有防护措施。

8 变形监测有监测方案，有监测记录。

验收意见安全员：
项目经理：
年月日监理意见监理员：
专业监理工程师：
年月日落地式脚手架验收表（一） XA/D6-1 工程名称建筑物高度施工单位作业班组架体名称搭设高度架设时间年月日至年月日验收日期年月日序号验收项目验收内容验收检查意见 1 施工方案有针对性的施工组织设计或专项施工方案且经过审批，24m以上架体有设计计算书。

2 立杆基础基础平整夯实，地耐力符合设计要求，垫板宜采用长度不少于2跨、厚度不小于50mm的木垫板，也可采用槽钢，安装标准钢底座。

离地面200mm处设置纵横向扫地杆。当立杆基础高低差小于1m时，纵向扫地杆从高处向低处延伸2跨，并与立杆固定。

基础标高高于自然地面50mm以上，低于自然地面时设有排水沟。

3 架体拉结钢管脚手架宜用硬拉结，不准采用焊接。高度在7m以下的，每隔7根立杆设一抛撑，与地面夹角60゜；
高度7m以上时，按施工方案匀均设拉结杆。

框架结构工程，拉结点必须用钢管、扣件围箍在混凝土柱上，剪力墙结构在墙体预埋铁件，拉结杆与预埋件刚性连接。

当采用软拉结时，加顶撑，拉筋采用大于6mm的钢筋。

4 杆件间距与剪刀撑按JGJ130-2001及施工方案搭设各杆件。

24m以下单、双排外脚手架，其两端、转角处两侧必须设置剪刀撑，24m以上双排脚手架应在外侧立面连续设置剪刀撑。

剪刀撑斜杆的接长宜采用搭接，斜杆应用旋转扣件固定在与之相交的横向水平杆的伸出端或立杆上，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm。

5 脚手板与防护栏杆木、竹脚手板材质符合要求，厚度为50mm，钢脚手板用厚为2mm冲压而成，不允许腐朽、锈蚀。

脚手板铺满、铺严、铺稳，不得有探头板，拐弯处脚手板必须交叉搭铺。

密目网必须全封闭，网边连接严密、牢固。

施工层作业层要设1.2m高防护栏杆及180mm高挡脚板。

6 小横杆设置主节点处设置小横杆，用直角扣件扣接牢固，与主节点中心距不应大于150mm；
在双排脚手架，靠墙一端的外伸长度不小于50mm，单排脚手架伸入墙内长度大于180mm。

7 杆件连接立杆接长除顶层顶步可采用搭接外，其余各层各部接头必须采用对接，大横杆宜为对接；
剪刀撑斜杆采用搭接，搭接长度不小于1m，扣件不少于2个。各杆件伸出长度不少于100mm，不大于200mm。

落地式脚手架验收表（二）序号验收项目验收内容验收检查意见 8 架体内封闭平网有合格证，材质符合要求，架体首层设兜网，每隔10m要用平网或架板进行封闭，施工层架板下有防护网，架体与建筑物之间封闭严密。

9 材质采用Q235Ф48×3.5mm焊接钢管，无锈蚀、变形。扣件采用铸铁制成，无裂纹、滑丝现象。木、竹脚手板无腐朽、裂缝；
钢脚手板无锈蚀、裂纹。

10 通道上人通道宽度不小于1m，坡度宜为1：3，防滑条间距不大于30cm，厚度20-30mm，转角平台设防护栏杆及挡脚板，板必须满铺、平顺，剪刀撑连续设置。

11 卸料平台卸料平台有设计计算书，按计算确定尺寸。支撑系统单设，平台底板满铺，固定牢靠。卸料平台外侧设防护栏杆及180mm高挡脚板，外侧挂密目网，卸料平台有限定荷载值。

验收意见作业班组自检意见：
班组长：
年月日工程项目部验收意见：
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
年月日监理机构验收意见：
监理工程师：
年月日悬挑式脚手架验收表 XA/D6-2 工程名称建筑物高度施工单位作业班组架体名称搭设高度架设时间年月日至年月日验收日期年月日序号验收项目验收内容验收结果 1 施工方案制定搭设方案并绘制施工图。有设计计算书并经过审批。

悬挑架的节点应采用焊接螺栓连接，不得采用扣件连接作法。

2 悬挑梁及架体稳定单层挑架悬挑梁采取措施与建筑结构连接，不允许将斜立杆连接在支模的立柱上。多层悬挑架悬挑梁尾端固定在结构层上，另一端悬挑出楼板。架体的稳定措施严格按照规范和专项施工方案进行。

3 脚手板满铺脚手板，板与板之间紧靠，搭接要符合要求，不得出现探头板。

脚手板材质及规格应符合规范要求。

4 荷载按施工方案的规定，施工中不准超载使用。悬挑架上不准存放材料及设备，严禁利用脚手架穿滑车做垂直运输。

5 交底与验收脚手架搭设之前，必须对施工人员进行交底并有签字。

脚手架搭设之后，按照施工方案进行检查验收，合格后方可投入使用。

6 杆件间距单层悬挑脚手架的立杆按施工方案1.5-1.8m步距设置大横杆。

多层悬挑脚手架的搭设按施工方案中落地脚手架的规定设置。

7 架体防护作业层外侧，按照临边防护的规定设置防护栏杆和挡脚板。

架体外侧用密目网封严。

8 层间防护除作业层下设有一道防护层外，多层悬挑脚手架还应在作业层脚手板与建筑物墙体缝隙过大时增加防护。

安全网做防护层时，密目网用于立网防护，水平防护时必须采用平网，不准用立网代替平网。

9 脚手架材质悬挑梁、架的用材符合钢结构设计规范的规定，并应有试验报告单。

采用Q235，Ф48×3.5mm焊接钢管，无锈蚀、变形；
扣件采用铸铁制成，无裂纹、滑丝现象；
木、竹脚手板无腐蚀、裂缝；
钢脚手板无锈蚀、裂纹。

验收结论施工单位：
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
搭设负责人：
年月日监理单位：
监理工程师：
年月日门型脚手架验收表 XA/D6-3 工程名称建筑物高度施工单位作业班组架体名称搭设高度架设时间年月日至月日验收日期年月日序号验收项目验收内容验收结果 1 施工方案有专项施工方案；
施工方案经过上级审批。

脚手架搭设高度超过60m时，不允许使用门型脚手架。

2 架体基础脚手架基础平整、夯实、做排水、有垫木；

脚手架搭设在结构的楼面、挑台上时，立杆底座下铺设垫板或混凝土垫块，并对楼面和挑台进行承载力验算；

脚手架底部有扫地杆。

3 架体高度施工荷载3.0kN/m²≤∑Qk≤5.0kN/m²时，搭设高度≤45m。

施工荷载∑Qk≤3.0kN/m²时，搭设高度≤60m。

4 架体稳定连墙杆架体高度小于45m，连墙杆设置点为垂直≤6m，水平≤8m；

架体高度45-60m时，连墙杆设置点为垂直≤4m，水平≤6m。

剪刀撑架体高度超过20m，剪刀撑每隔4步设置一道，水平闭合；

剪刀撑宽度为4-8m，与地面夹角45º-60º；

剪刀撑搭接长度≥100cm,用两个扣件扣牢。

水平架架体高度45m以下时，每两步门架设置一道水平架；

架体高度45m-60m时，水平架应每步门架设置一道。

垂直度脚手架沿墙面纵向垂直偏差≤H/600。

5 杆件锁件按说明书规定组装，不同产品不能混装；

脚手架组装牢固。

6 脚手板脚手板满铺，离墙不大于15cm; 脚手板牢固、稳定，材质符合要求。

7 交底与验收脚手架搭设前进行技术交底，办理分段验收手续。

8 架体防护施工层外侧设置1.2m高防护栏杆，18cm高的挡脚板；

架体外侧挂密目式安全网，网间严密。

9 材质杆件无变形、开焊、损坏、无锈蚀、刷防锈漆。

10 荷载施工荷载结构架不超过3KN/m²，装饰架不超过2KN/m²; 两个以上作业层时，在一个架距内作业层施工均布荷载总和不超过5KN/m²。

11 通道设置上下专用通道，洞口高度不大于2个门架，宽不大于1个门架跨距；

通道洞口宽超过1个跨距，洞口采取加固措施。

验收结论施工单位：
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
搭设负责人：
年月日监理单位：
监理工程师：
年月日吊篮式脚手架验收表 XA/D6-4 工程名称建筑物高度施工单位作业班组架体名称搭设高度架设时间年月日至月日验收日期年月日序号验收项目验收内容验收结果 1 施工方案有针对性的专项施工方案并经审批。购买的产品要求有产品合格证书及安装、使用、维护说明书等有关资料。挑梁、配重等应进行强度、刚度和稳定性验算，抗倾覆系数比值≥2。

2 制作组装认真按说明书和设计计算书对吊篮的挑梁、锚固、挑梁间距、尺寸、材质、抗倾覆装置及电动（手动）葫芦进行检查验收。

3 安全装置吊篮葫芦设有保险卡，在工作状态时其夹紧系统始终处于夹紧状态，且在吊钩上有防脱落装置。安全钢丝绳直径不小于12.5mm，接头卡扣不少于三个，无接头，穿入安全锁并用绳扣与悬吊平台固定，在安全绳垂直地面100mm以上加以适量重锤，使绳保持张力。作业人员佩带的安全带要有合格证，附件齐全，使用正确。

4 脚手板脚手板应使用50mm厚木板，且按吊篮规格尺寸采用定型板与吊篮架子固定平整牢靠。当采用钢板时，应有防滑措施。

5 升降操作人员经过培训并相对固定，非操作人员不得停留在吊篮内。吊篮在建筑物滑动时，应设护墙轮。单片吊篮升降时，可采用手动葫芦，两人协调动作。当多片吊篮同时升降时，必须采用电动葫芦，并有控制同步升降的装置。

6 吊篮防护吊篮外侧用密目网或钢板网封闭，设置1.2m高防护栏杆及180mm高挡脚板。多层作业时吊篮顶部应设防护顶板，其材料用50mm厚木板或相应强度的材料。

7 架体稳定吊篮升降到位后，与建筑物水平距离不大于200mm，提升钢丝绳与地面垂直，不准斜拉，并有预防钢丝绳受剪的措施。

8 荷载施工荷载为1KN/㎡,材料堆放及设备人员不得过于集中，防止超载。

验收结论施工单位：
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
搭设负责人：
年月日监理单位：
监理工程师：
年月日附着式升降脚手架（爬架）验收表 XA/D6-5 工程名称建筑物高度施工单位作业班组架体名称搭设高度架设时间年月日至月日验收日期年月日序号验收项目验收内容验收结果 1 使用条件建设部组织鉴定并发放生产和使用证的产品；

企业安全监督管理部门发放的准用证；

有专项施工组织设计，并经上级技术部门审批；

各工种安全操作规程齐全有效。

2 设计计算有设计计算书，经上级技术部门审批；

设计荷载按承重架3.0KN/㎡,装饰架2.0KN/㎡,升降状态0.5KN/㎡数值；

制作安装图完整有效，压杆长细比小于150，拉杆长细比小于300；

主框架、支撑框架各节点的各杆件轴线汇交于一点。

3 架体结构有定型的主框架，相邻两主框架之间有定型的支撑框架，架体按规定构造，悬臂部分小于架体高度的1/3，且不超过4.5m；

支撑框架应将主框架作为支座。

4 附着支撑主框架与每个楼层连接点牢固。

钢挑架焊接符合要求，钢挑架与预埋钢筋环连接严密。

钢挑架螺栓与墙体连接牢固。

5 升降装置固定升降装置符合要求，吊具、索具的安全系数16倍以上。

升降时架体必须有二个以上附着支撑装置。

升降时架体上严禁站人。

6 防坠落导向、防倾斜装置防坠落装置齐全有效，附着点符合要求；

垂直导向和防止左右、前后倾斜的防倾装置齐全可靠；

防坠装置应通过两处以上的附着支撑向工程结构传力。

7 分段验收提升前，有检查记录；

提升后，使用前有验收手续。

8 脚手板使用厚度大于50mm的木板或专用钢制板网，不准用竹脚手板；
铺设严密、牢固。

9 防护脚手架外侧使用合格密目网，封闭严密；
作业层下方封闭严密；

各作业层应按临边防护要求设置防护栏杆及挡脚板；

升降脚手架下部、上部建筑物的门窗及孔洞进行封闭。

10 操作安装搭设严格按照施工组织设计的要求及施工图进行；

安装后应经验收并进行荷载试验，确认符合设计要求时，方可正式使用；

安全技术交底齐全、有效；

作业人员经培训后，持证上岗，严格按安全操作规程作业；

安装、升降、拆除时有安全警戒区，架体、荷载堆放均匀，符合设计要求。

验收结论施工单位：
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
搭设负责人：
年月日监理单位：
监理工程师：
年月日悬挑式平台验收表 XA/D6-6 工程名称建筑物高度施工单位作业班组架体名称搭设高度架设时间年月日至月日验收日期年月日序号验收项目验收内容验收结果 1 施工方案有针对性的专项施工方案且经过计算和审批。

按规范进行设计和制作，计算书及图纸编入施工组织设计。

2 支撑系统斜拉杆或钢丝绳，构造上两边各设前后两道，两道中的每道均应作单道受力计算。一道作保险钢丝绳；

搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施及设备上。

3 钢丝绳与卡环设置4个经过验算的吊环，用甲类3号沸腾钢制作，连接部位应使用卡环，不得使吊钩直接钩挂吊环；

安装时钢丝绳采用绳卡时不得少于4个，间距100-200mm，并设安全弯；

建筑物锐角与钢丝绳接触处应加衬软垫物，防止钢丝绳受剪力过大。

4 平台要求平台铺设牢固、密缝、不准使用竹笆，三侧面设不低于1.05m高围护，栏杆红、白漆相间；

平台外口应略高于内口，左右不得晃动；

钢平台吊装，需待横梁支撑点电焊固定，接好钢丝绳，调整完毕，经过检查验收，方可松卸起重吊钩，上下操作。

5 载重量平台应在显著位置根据计算标明容许的荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载。

验收结论施工单位：
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
搭设负责人：
年月日监理单位：
监理工程师：
年月日落地式平台验收表 XA/D6-7 工程名称建筑物高度施工单位作业班组架体名称搭设高度架设时间年月日至月日验收日期年月日序号验收项目验收内容验收结果 1 施工方案有针对性的专项施工方案且经过计算和审批。

按规范进行设计和制作，计算书及图纸编入施工组织设计。

2 基础处理底部坚实平整、符合施工组织设计、有排水措施。

3 操作平台的搭设操作平台可用Ф（48～51）×3.5mm钢管以扣件连接，亦可采用门架式或承插式钢管脚手架部件，按产品使用要求进行组装。平台的次梁，间距不应大于400mm；
台面应满铺30mm厚的木板或竹笆；

立杆垂直、间距应符合设计要求，大小横杆纵横平稳；
剪刀撑的搭设、间距、角度、设置及平台与建筑物的拉结方式等要符合设计要求；

操作平台四周必须按临边作业要求设置防护栏杆，并应布置登高扶梯。

4 操作平台要求操作平台要稳固、密实。操作平台的面积不应超过10㎡，高度不应超过5m；

装设轮子的移动式操作平台，轮子与平台的接合处应牢固可靠，立柱底端与地面不得超过80mm。

5 载重量平台应在显著位置根据计算标明容许的荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载。

验收结论施工单位：
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
搭设负责人：
年月日监理单位：
监理工程师：
年月日脚手架（平台）拆除申请表 XA/D6-8 工程名称建筑物高度施工单位项目经理拆除架名称高度拆除负责人计划拆除时间拆除理由施工工长：
年月日拆除技术准备拆除人员准备安全防护准备审批意见施工单位项目安全技术：
签名：
年月日项目经理：
签名：
年月日企业安全部门：
签名：
年月日监理单位：
监理工程师：
年月日现浇混凝土模板、支撑系统验收检查记录 XA/D6-9 工程名称建筑物高度施工单位作业班组架体名称搭设高度架设时间年月日至月日验收日期年月日序号验收项目验收内容验收结果 1 施工方案验收内容有针对性，专项施工方案经过计算和审批。

针对混凝土的施工工艺及季节施工特点，制定出混凝土输送的安全措施和防护措施。

2 支撑系统根据工程特点，模板支撑系统有专项设计计算书并附施工详图。

支撑系统的选材及安装应按方案进行，并保证有足够的稳定性 3 立柱稳定立柱材质和规格应符合方案要求。

立柱底部支撑系统结构必须具有支撑上层荷载的能力,立柱下使用木垫板，禁止使用砖及脆性材料铺垫。

立柱高度大于2m时，设两道水平支撑，当搭设满堂红脚手架用作模板支撑时，立柱应纵、横向拉结。

立柱的间距根据施工方案，经过计算来确定。

4 施工荷载已支好的模板上码放材料和设备要均匀，不得集中堆放；
现浇式模板上的施工荷载按2.5KN/㎡计算，不得任意加载。

5 模板存放大模板应有专门设计的存放架，模板面对面存放，地面坚实。

各类模板应按规格堆放整齐，地面坚实，堆放高度不超过1.6m。

6 支拆模板 2m以上高处作业要有可靠的立足点。

安装模板应符合方案的程序，安装过程应有保持模板稳定措施。

拆模前要有拆模申请，有证明混凝土强度的试验报告单，在拆除模板时应当按施工方案进行，并设置警戒线，由专人进行监护,不得留有未拆除的悬空模板。

7 运输道路运输混凝土的道路应坚固稳定，脚手板应铺平绑牢，通道两侧设防护栏杆及挡脚板， 8 作业环境临边作业应设置临边防护，孔洞应封堵严密，垂直作业设置隔离防护措施。

验收结论施工单位：
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
搭设负责人：
年月日监理单位：
监理工程师：
年月日现浇混凝土模板、支撑系统拆除申请表 XA/D6-10 工程名称建筑物高度施工单位项目经理拆除部位搭设高度拆除负责人计划拆除时间现浇混凝土强度情况构件名称：________________________________ 数量：___________________ 设计强度等级：_____________ 混凝土生产方式：□ 现场拌合 □ 预拌（商品）浇注时间: 年月日养护方式：____________________________________ 试验报告编号：________________ 试验单位：____________________________________ 混凝土试验强度 (龄期_______天) ：最高__________, 最低__________, 平均________。

拆除技术准备拆除人员准备安全防护准备审批意见施工单位项目安全技术：
签名：
年月日项目经理：
签名：
年月日企业安全部门：
签名：
年月日监理单位：
监理工程师：
年月日物料提升机（龙门架、井字架）安装验收表（一） XA/D7-1 工程名称架体高度生产厂家安装单位序号验收项目验收内容验收结果 1 技术资料使用厂家生产的产品，有生产许可证、产品合格证和使用说明书。

有专项安装施工方案，并经过审批。

2 基础基础严格按规范和使用说明书施工；
基础表面水平偏差不大于10mm，有排水措施。

3 底座安装水平高差小于10mm，与地脚螺栓连接牢固。

4 架体架体要整体稳定，立柱垂直偏差不大于高度的3‰，接头相互错开；
导轨接点截面错位不大于1.5mm。

吊篮导靴与导轨的间隙应控制在5-10mm之内，架体外侧三面用立网防护。

5 缆风绳架体高度在20m以下时，缆风绳不少于1组；
高度在20~30m时不少于2组。

缆风绳应选用多股钢丝绳，直径大于9.3mm；
缆风绳与架体、地锚牢固连接，绳卡每处不少于3个，风绳与地面夹角45°~60º。

6 连墙杆附墙架与架体及建筑物之间，均采用刚性连接，材质应与架体材质相同；
附墙架与建筑结构的连接符合设计或规范要求；
连墙杆不准与脚手架连接；
连墙杆竖向间隔不大于9m，建筑物顶层必须设置1组，架体顶部自由高度不大于6m。

7 吊篮必须有灵敏可靠的定型化制动停靠装置，必须设置前后两道定型化防护门，吊盘两侧有防护网，断绳保险装置灵活有效，底板牢固、完好，高架提升机必须使用吊笼。

8 卷扬机与操作棚卷扬机有操作棚，视线开阔；
卷扬机桩锚安全可靠；
卷筒上钢丝绳应顺序排列；
安全防护装置齐全，刹车灵敏可靠，与井架第一只导向轮间距不小于卷筒宽度的15倍；
吊盘落地时留在绳筒上的钢丝绳大于3圈，绳头扎紧；
卷扬机有可靠的保护接零；
卷扬机操作工持证上岗。

9 进料口吊盘进料口按规定设双层防护棚，棚宽大于提升架外部尺寸，架长大于3m，架高大于5m，顶部用50mm厚板材铺满铺严。

物料提升机（龙门架、井字架）安装验收表（二）序号验收项目验收内容验收结果 10 楼层卸料平台每层卸料平台宽度大于800mm，要有防护门及防护栏杆及18cm挡脚板；
平台两侧设高1~1.2m的双道栏杆，并加立网；
平台板要满铺，严密稳固。

11 钢丝绳不得使用锈蚀、缺油及达到报废标准的钢丝绳，钢丝绳不允许拖地；
钢丝绳过路要有保护，绳卡按规定使用。

12 限位保险装置要安装灵敏可靠的超高限位装置；
卷扬机卷筒上应有防止钢丝绳滑脱的保险装置；
高架提升机有下限位器、缓冲器和超载限制器。

13 联络信号联络信号清晰、准确。

出租单位：
负责人：
年月日安装单位自检情况：
年月日安装班组人员签名班组长班组人员使用单位验收意见：
年月日使用单位验收签名安全员项目负责人施工员操作人监理单位验收意见：
监理工程师：
年月日物料提升机（龙门架、井字架）安全装置检查表 XA/D7-2 工程名称设备编号规格型号生产厂家检查项目及要求检查结果安全停靠装置分三次三个高度停靠吊篮，检查装置的灵敏性、可靠性。

第一次：
第二次：
第三次：
断绳保护装置分三次检查装置的灵敏性、可靠性，且滑落行程小于1m。第一次：
第二次：
第三次：
上极限限位器分三次起升吊篮，检查限位的灵敏性、可靠性。临近限位处低速运行。

第一次：
第二次：
第三次：
紧急断电开关分三次检查开关的灵敏性、可靠性。

第一次：
第二次：
第三次：
下极限限位器分三次起升吊篮，检查限位的灵敏性、可靠性。临近限位处低速运行。

第一次：
第二次：
第三次：
超载限位器分三次检查装置的灵敏性、可靠性。

第一次：
第二次：
第三次：
检查结论检查负责人：
项目负责人：
安全员：
操作人员：
年月日物料提升机（龙门架、井字架）试车记录 XA/D7-3 工程名称设备型号安装单位试车时间检查项目及要求结果 1 架体稳定，螺栓牢固，焊缝无裂纹和开焊。

2 缆风绳受力均衡，张紧适度，地锚无松动。

3 连墙杆牢固，无变形。

4 吊篮（笼）完好无变形、开焊，笼门开关灵活，各部防护齐全。

5 提升钢丝绳完好，固定端牢固。

6 各限位器灵敏可靠，保险装置、保护设施齐全有效。

7 卸料台及防护门符合要求，地面进料口防护棚、卷扬机操作棚符合要求。

8 联络信号清晰准确。

9 按钮开关灵敏可靠。

10 空载、满载升降试验，整机无异常。

试车检查结论试车负责人：
年月日使用单位意见司机：
机械管理员：
安全员：
年月日物料提升机（龙门架、井字架）拆除申请表 XA/D7-4 工程名称建筑物高度施工单位项目经理搭设高度拆除设备名称拆除负责人计划拆除时间拆除理由和设备名称及型号施工工长：
年月日拆除技术准备拆除人员准备安全防护准备审批意见施工单位项目安全技术：
签名：
年月日项目经理：
签名：
年月日企业安全部门：
签名：
年月日监理单位：
监理工程师：
年月日外用施工电梯（人货两用）安装验收表（一） XA/D7-5 工程名称设备编号规格型号生产厂家额定荷载验收日期序号验收项目验收内容验收结果 1 安全装置制动器、限速器、门联锁装置上、下限位装置、断绳保护经验灵敏可靠。

2 安全防护底笼安装齐全牢固，周围2.5m范围内必须设置牢固的防护栏杆，进出口处的上部按坠落半径搭设足够尺寸的双层防护棚，防护棚必须具有防物体打击的能力，悬挂限载人数和重量标牌。卸料平台搭设宽度大于800mm，防护门定型化，各层的运行通道或平台，必须采用50mm厚木板搭设平整牢固，不准采用竹板及厚度不一的板材，板与板应进行固定。

3 司机司机应持证上岗。班前应进行试车，检查安全装置的灵敏性。每班首次载重运行时，必须从最低层上升，严禁自上而下。多班作业的司机按规定进行交接班，并认真填写交接班记录。

4 荷载外用电梯要有明显的载人或载物限载标志。对原设计有对重要求的电梯，未加对重不准载人。

5 安装与拆卸安装或拆卸前要求有安装资质单位结合施工现场实际情况制定详细的作业方案，并向工作人员进行交底，指定监护人员。

6 安装验收对基础的制作、架体的垂直度、附墙距离、顶端的自由高度、电气及安全装置的灵敏度进行检查验收，并做空载及额定荷载的试验，如实记录测试结果。

7 架体稳定导轨架安装时，应用经伟仪对电梯在两个方向进行测量较准，其垂直偏差不超过0.5‰或按照说明书规定。导轨架顶部自由架高度，导轨架与建筑物距离、附壁架之间的垂直距离以及最低点附壁架离地面高度均不得超过说明规定。附壁架必须按施工方案与建筑结构进行连接，严禁附壁架与脚手架进行连接。

外用施工电梯（人货两用）安装验收表（二）序号验收项目验收内容验收结果８联络信号电梯作业设信号指挥，司机按给定的信号操作，作业前必须鸣铃示意。

９电气安全电梯应单独安装配电箱，并按规定做保护接地或保护接零、重复接地和装设漏电保护装置。装设在阴暗处的电梯或夜班作业的电梯，必须在全行程上装设足够的照明和明显的停层编号标志灯具。

10 避雷接地机械设备若在相邻建筑物，构筑物的防雷装置的保护范围以外，又在地区雷暴日规定的高度之中时，则应安装防雷装置。

出租单位验收意见：
负责人：
年月日安装单位自检情况：
　年月日安装班组人员签名班组长班组人员使用单位验收意见：
年　月　日使用单位人员签名工地安全员项目负责人施工员操作人监理单位验收意见：
监理工程师：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日外用施工电梯（人货两用）安全装置检查表 XA/D7-6 工程名称设备编号规格型号生产厂家安装单位安装负责人检查项目及要求检查结果限速器按本机说明书测试规程和测试周期进行测试，要求限速灵敏可靠。

第一次：
第二次：
第三次：
上下限位分三次提笼运行，检查限位的灵敏性、可靠性，临近限位处低速运行。

第一次：
第二次：
第三次：
笼门连锁装置分三次检查装置的灵敏性、可靠性。

第一次：
第二次：
第三次：
顶门限位分三次检查限位灵敏性、可靠性。

第一次：
第二次：
第三次：
断绳保护装置分三次检查装置灵敏性、可靠性。

第一次：
第二次：
第三次：
检查结论检查负责人：
项目负责人：
安全员：
操作人员：
年月日外用施工电梯（人货两用）接高安装验收表 XA/D7-7 工程名称安装单位设备编号规格型号施工地点原高度接高后高度序号验收项目验收内容验收结果 1 接高前检查天轮及对重应按要求拆下；
附着件、标准节型号及数量正确齐全；
附着件、标准节不得有开焊、变形和裂纹等；
吊杆灵活可靠，吊具齐全；
吊笼起、制动正常，无异常响声；
各安全装置灵敏、接地线压接牢固可靠；
在使用控制盒操作时，其他操作装置均应不起作用，但吊笼的安全装置仍起作用。

2 接高后检查标准节联结可靠、螺栓齐全；
标准节联结螺栓拧紧力矩、导轨架安装垂直误差、天轮与对重安装均符合技术要求；
限位开关、极限开关灵敏、可靠；
附着件的安装、安装间距符合说明书要求。

出租单位验收意见：
负责人：
年月日安装单位自检情况：
年月　日安装班组人员签名班组长班组人员使用单位验收意见：
　　　　　　　　　　　　年月　日使用单位人员签名工地安全员项目负责人施工员操作人监理单位验收意见：
监理工程师：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　外用施工电梯（人货两用）附着锚固验收表 XA/D7-8 工程名称施工单位施工地点锚固负责人型号设备编号高度锚固后高度附着道数各道附着间距与建筑物水平附着距离序号验收项目验收内容验收结果 1 附着锚固之前检查项目框架、锚杆、墙板等开焊、变形和裂纹，锚杆长度和结构形式符合要求。建筑物上附着点的布置和强度符合要求，基础经过加固后强度满足承压要求。

2 附着锚固之后检查项目锚固框架安装位置符合规定要求，塔身与锚固框架固定牢靠；
框架、锚杆、墙板等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠；
垫铁、楔块等零部件齐全可靠。最高附着点以下轴线对支承面垂直度不大于2‰；
锚固点以上自由高度不得大于规定要求。

安装单位自检情况：
　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日安装班组人员签名班组长班组人员使用单位验收意见：
　　　　　　　　　　　　年　月　日使用单位人员签名安全员项目负责人施工员操作人监理单位验收意见：
监理工程师：　　　年　月　日　外用施工电梯（人货两用）试车检查记录 XA/D7-9 工程名称设备型号安装单位试车时间检查项目及要求结果 1 各部件结构无变形，螺栓牢固，焊缝无裂纹和开焊。

2 减速机润滑油油质、油量符合要求，不漏油。

3 接通电源前各开关应处于零位。操作系统灵活准确，电气元件安装牢固，电缆完好无破损。

4 制动器动作灵活，制动可靠。

5 钢丝绳完好，固定端牢固。

6 各限位装置、电器联锁装置灵敏可靠。

7 联络信号清晰准确。

8 卸料台及防护门符合要求，附着装置符合要求。

9 整机运行范围内无障碍。

10 空车升降试验，整机无异常。

试车检查结论试车负责人：
年月日使用单位意见司机：
机械管理员：
安全员：
年月日外用施工电梯（人货两用）拆除申请表 XA/D7-10 工程名称建筑物高度施工单位项目经理搭设高度拆除设备名称拆除负责人计划拆除时间拆除理由和设备名称及型号施工工长：
年月日拆除技术准备拆除人员准备安全防护准备审批意见施工单位项目安全技术：
签名：
年月日项目经理：
签名：
年月日企业安全部门：
签名：
年月日监理单位：
监理工程师：
年月日塔式起重机安装使用验收表（一） XA/D7-11 工程名称设备编号规格型号生产厂家安装单位安装负责人序号验收项目验收内容验收结果 1 基础与轨道自升式土壤承载能力符合本机说明书的技术要求按塔机说明书基础施工图施工，塔机基础排水良好，预埋螺栓位置、高度正确。

轨道式轨道纵横坡度<1/1000；

轨距误差<1/1000；

轨道高度差<2mm；

夹板螺栓不能少，紧固可靠；

轨道横拉杆6米一档；

轨道两侧有排水沟。

2 接地装置作好重复接地网；

轨道两端，两边都作重复接地；

接地电阻值<10Ω；

轨道与轨道之间作电气连结。

3 金属构件检查塔身，主弦杆和其他受力构件焊缝不得有缺陷和裂缝。爬梯栏杆，牢固可靠。开口销不得用铁丝、铁钉代替，开口销与孔径配合适宜并尾部叉开。联结螺栓有足够的紧固力。

4 吊钩吊钩有防脱钩装置，转动部分灵活。必须用锻造吊钩，严禁焊接吊钩。

5 钢丝绳钢丝绳符合规范要求。

6 滑轮有防滑槽装置；

槽底磨损量不大于钢丝绳直径的25%。

7 制动器液压制动器不应有漏油，杆件应无变形、伤痕和锈蚀现象，摩擦片与摩擦面接触紧固、间隙均匀、间隙不大于0.8-1mm，块式制动器开闭灵活，行程符合技术要求。

8 液压系统液压管路不应有渗油和老化现象；
液压缸不漏油；

工作压力在正常范围内；

安全溢流阀调定压力不大于工作压力的110%。

9 垂直度塔机垂直度误差<2‰ 10 环境起重臂回转范围内，无障碍物，起重机与架空输电导线符合安全距离，上下通讯装置齐全。

塔式起重机安装使用验收表（二） XA/D7-12 序号验收项目验收内容验收结果 11 电气装置塔机总电源和各分路电源保险丝规格符合负荷要求。

零位保护可靠，失压保护可靠。

12 安全装置力矩限制器牢固、灵敏；

超高限位牢固、可靠、灵敏；

幅度限位牢固、可靠、灵敏；

回转限位牢固、可靠、灵敏；

行走限位牢固、可靠、灵敏。

13 试验载荷额定载荷三次，超载110%，做动载荷试验，超载125%作静载荷试验。

14 操作人员司机、信号指挥、司索等人员持证上岗。

出租单位：
负责人：
年月日安装单位自检情况：
年月日安装班组人员签名班组长班组人员使用单位验收意见：
年月日使用单位验收签名安全员项目负责人施工员操作人监理单位验收意见：
监理工程师：
年月日塔式起重机顶升（加节）安装检查记录表 XA/D7-12 工程名称施工单位安装单位施工地点设备型号设备编号原塔高 m 顶升后高 m 序号验收项目验收内容验收结果 1 顶升之前检查标准节数量和型号应正确，标准节套架平台等无开焊、变形和裂纹现象。套架滚动转动灵活，与塔身的间隙合适。液压系统压力达到要求，油路畅通，无泄漏。轨道式塔机钢轨顶面纵横方向倾斜度不超过5‰。

2 顶升之后检查塔身连接可靠，螺栓和销子齐全，塔身与回转平台连接可靠，螺栓拧紧力矩符合要求，套架应降低到规定位置，电源线按要求接好，塔身对支承面垂直度小于2‰。

3 自然环境作业时风力不得超过说明书的规定，在雨、雪、大雾等容易打滑的环境里不宜作业。夜间严禁顶升作业。

安装单位自检情况：
年月日安装班组人员签名班组长班组人员使用单位验收意见：
年月日使用单位验收签名安全员项目负责人施工员操作人监理单位验收意见：
监理工程师：
年月日塔式起重机安全保护装置检查表 XA/D7-13 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-8#地下车库（A、B区）设备编号规格型号生产厂家使用单位新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司安装单位 1．力矩限制器结果幅度（m）起重量（t）最大值中间值最小值 2．吊钩起升高度限位器高度（m）测试次数最大值中间值最小值一二三 3．小车变幅限位器结果幅度（m）测试次数最大值中间值最小值一二三 4．起重量限位器测试次数吊重（t）一二三额定载荷超载1.1倍检查结论检查负责人：
项目负责人：
安全员：
操作人员：
年月日塔式起重机附着锚固验收表 XA/D7-14 工程名称施工单位施工地点安装负责人型号设备编号自由高度锚固后高附着道数各道附着间距与建筑物水平附着距离序号验收项目验收内容验收结果 1 附着锚固之前检查项目框架、锚杆、墙板等严禁开焊、变形和裂纹，锚杆长度和结构形式应符合要求。建筑物上附着点的布置和强度符合要求，基础经过加固后强度满足承压要求。

2 附着锚固之后检查项目锚固框架安装位置符合规定要求，塔身与锚固框架固定牢靠；
框架、锚杆、墙板等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠；
垫铁、楔块等零部件齐全可靠。最高附着点以下塔身轴线对支承面垂直度不大于2‰；
锚固点以上塔机自由高度不得大于规定要求。

安装单位自检情况：
年月日安装班组人员签名班组长班组人员使用单位验收意见：
年月日使用单位验收签名安全员项目负责人施工员操作人监理单位验收意见：
监理工程师：
年月日塔式起重机试车检查记录 XA/D7-15 工程名称塔机型号安装单位检查时间检查项目及要求检查结果路基与轨道符合要求。

各部结构无变形，螺栓紧固，焊缝无裂纹和开焊。

减速机润滑油油质、油量符合要求。

接通电源前各控制开关应处于零位，操作系统灵活准确，电气元件安装牢固。

制动灵活，制动可靠。

吊钩及各滑轮转动灵活，无卡塞现象。

钢丝绳应完好，固定端牢固，缠绕整齐。

安全保护装置灵敏可靠；
吊钩保险、卷筒保险有效。

附着装置安全可靠空载运转一个作业循环，整机无异常。

试车检查结论试车负责人：
年月日使用单位意见司机：
机械管理员：
安全员：
年月日塔式起重机拆除申请表 XA/D7-16 工程名称建筑物高度施工单位项目经理设备型号拆除设备位置拆除负责人计划拆除时间拆除理由和设备名称及型号施工工长：
年月日拆除技术准备拆除人员准备安全防护准备审批意见施工单位项目安全技术：
签名：
年月日项目经理：
签名：
年月日企业安全部门：
签名：
年月日监理单位：
监理工程师：
年月日中小型施工机械进场检查验收记录 XA/D8-1 工程名称进场时间机械机具名称规格型号产权单位进场数量检查验收项目及要求检查结果机械设备技术文件、说明书或检验检测报告。

各部结构无变形，螺栓紧固，焊缝无裂纹和开焊。

安全防护装置、防护罩等完好、可靠。

各控制开关操作灵活、准确，电气开关安装固定牢固。

电气导线、电缆无破损。接零、接地导线接线正确。

漏电保护装置、器件完好，动作灵敏。机壳绝缘良好。

减速器、制动灵活、可靠。

润滑油注油量符合要求。

转动系统、传动系统运转平稳、无摆动，空载试运转整机无异常，噪声无超标。

机械外部、外壳整洁。

试运转检查结果试运转负责人：
年月日使用单位意见机械管理员：
安全员：
年月日平刨安装验收表 XA/D8-2 工程名称设备编号规格型号生产厂家序号验收项目验收内容验收结果 1 安装及作业环境机身安装稳固，台面平整；

刀片重量厚度一致；
刀架、夹板吻合，合金刀片焊缝不超出刀头；
不使用有裂缝的刀具；
紧固刀片的螺钉应嵌入槽内，并离开刀背不少于10mm。

作业场所有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品；

2 安全装置护手装置安全有效；

传动皮带齐全完好，防护罩符合要求。

3 电气器件设备外壳做保护接零和接地，使用符合要求的开关箱；

操作使用专用按钮开关；
配电线路符合绝缘、防火要求；
漏电保护器匹配合理、灵敏可靠。

4 运转检查工作平稳无异响；

严禁使用平刨和园盘锯合用一台电机的多功能木工机具。

验收结论设备管理员：
操作人：
安全员：
年月日圆盘锯安装验收表 XA/D8-3 工程名称设备编号规格型号生产厂家序号验收项目验收内容验收结果 1 安装及作业环境机身安装稳固，台面平整。

锯片安装稳固、无裂纹、无连续断齿。

作业场所有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品。

2 安全装置锯片上方防护挡板安全有效。

锯片防护罩齐全。

锯片后10-15mm安装分料器。

传动皮带齐全完好，防护罩符合要求。

3 电气器件设备外壳做保护接零和接地，使用符合要求的开关箱，操作使用专用按钮开关；
配电线路符合绝缘、防火要求。

4 试运转工作平稳无异响。

验收结论设备管理员：
操作人：
安全员：
年月日电焊机进场验收表 XA/D8-4 工程名称设备编号序号验收项目验收内容验收结果 1 机体安放焊机有完整的防护外壳，设有防雨防潮、防晒的措施，并备有消防用品。施焊现场10m范围内，不得堆放氧气瓶、乙炔瓶、木材等易燃易爆物品。

2 导线一次线长度不超过3m，穿管保护；
二次线长度不超过30m，接头不应超过三处，绝缘完好。一、二次接线处应有保护罩，接线螺栓不松动。焊钳与把线绝缘良好，连接牢固，不得用钢丝绳或机电设备代替零线。

3 电气安全装置设置二次空载降压保护器或触装置，电源使用自动空气开关控制，漏电保护器参数匹配合理，灵敏可靠，设备外壳做保护接零。

4 作业人员必须持证上岗，正确穿戴防护用品。

验收结论设备管理员：
操作人：
安全员：
年月日钢筋冷拉机安装验收表 XA/D8-5 工程名称设备编号验收项目验收内容及要求验收结果 1 设备安装就位卷扬机安装稳固，地基坚实，设置前桩后锚。

钢丝绳在卷筒上排列整齐，润滑良好，不超过报废标准，工作时卷筒上最少保留三圈.卷筒上设置防止钢丝绳滑脱的保险装置。

夹具完好有效。

2 安全防护卷扬机前应设置防护挡板。

冷拉场地两侧应设警戒区。

卷扬机操作棚防雨防砸。

3 电气装置设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，使用按钮开关，严禁使用倒顺开关。

验收结论设备管理员：
操作人：
安全员：
年月日钢筋下料（切断）机安装验收表 XA/D8-6 工程名称设备编号序号验收项目验收内容及要求验收结果 1 机械安装机身安装稳固，放料台（架）和下料机切口面保持水平。

按切断钢筋的等级和直径选择切断刀片，刀片切口应完整无缺，刀片应安装正确，刀片间隙以0.5～1mm为宜。

检查无损坏和裂纹。

2 安全防护传动部位防护罩坚固可靠。

有防止切断钢筋时末端摆动伤人的装置，作业半径内无障碍物。

操作棚应牢固。

3 电气设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，操作使用专用按钮开关。

4 试运转运转正常，无异常。

验收结论设备管理员：
操作人：
安全员：
年月日钢筋弯曲机安装验收表 XA/D8-7 工程名称设备编号序号验收项目验收内容及要求验收结果 1 机械安装机身安装稳固，工作台和弯曲机台面保持水平。

按加工钢筋的直径和弯曲半径的要求装好芯轴、成型轴、挡铁轴或可弯挡架，芯轴直径应为钢筋直径的2.5倍。

检查芯轴、挡块、转盘无损坏和裂纹。

2 安全防护传动部位防护罩坚固可靠。

弯曲钢筋的作业半径内无障碍物。

操作棚应牢固。

3 运转运转正常，无异常。

4 电气设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，操作使用专用按钮开关。

验收结论设备管理员：
操作人：
安全员：
年月日搅拌机安装验收表 XA/D8-8 工程名称设备编号序号验收项目验收内容验收结果 1 安装位置搅拌机安装在坚实的地面上，作业平台平稳牢固,不得以轮胎代替支撑。

2 纲丝绳钢丝绳完好，不超过报废标准，且润滑良好；
料斗提升卷筒上的钢丝绳在放出最大长度后，至少保留三圈。

3 运转检查离合器灵活，制动器可靠，各部润滑良好，运转平稳无异响。

4 安全装置料斗保险挂钩、操作手柄的保险装置、绝缘手柄传动部位防护罩等齐全有效。

5 操作棚操作棚防雨、防砸，稳定性。

6 电气安全设备外壳做好保护接零，使用符合要求的开关箱，操作箱箱体完好，按钮开关灵活可靠。

验收结论设备管理员：
操作人：
安全员：
年月日施工机械设备班前安全检查记录 XA/D9-3 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-8#地下车库（A、B区）机械名称塔式起重机设备编号机长姓名检查内容当班日期检查情况记录处理结果检查人施工机械维护保养记录 XA/D9-4 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-8#地下车库（A、B区）设备名称塔式起重机规格型号设备编号购置时间保养级别维护保养记录保养时间维护保养内容维保人维护保养检查结果检查人备注施工现场机械设备安全检查记录 XA/D9-5 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-8#地下车库（A、B区）设备名称塔式起重机规格型号设备编号使用部位机长检查内容检查情况记录检查结论检查人机械外部整洁和环境电器控制与绝缘接地安全防护装置维护保养情况班前检查情况交接班记录情况其它检查意见：
检查负责人：
年月日安全隐患控制记录表 XA/E1-1 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-8#地下车库（A、B区）建筑面积 162273.32m² 施工单位新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司项目经理陈淑萍分部工程或专业安全负责人安全隐患名称发现时间安全隐患情况概述安全员：
年月日整改措施与整改计划技术负责人：
年月日整改实施情况整改责任人签名：
年月日整改效果检查检查验证人签名：
年月日整改结果验证工程项目部技术负责人：
安全负责人：
项目经理：
年月日监理机构：
监理工程师：
年月日工程局部停工复工申请表 XA/E1-3 工程名称施工单位致_______________________：
我单位承建的_________________________________________________工程，已经按照_______年_____月____日安监（停）字[ 20 ]第_______号停工处理通知要求，进行了认真处理，现将处理结果报送你处，请派员复查。并申请复工。

附：安全整改情况报告施工单位：（盖章）负责人: 年月日监理(建设)单位意见：
签字：
（章）年月日监督机构意见: 签字：
（章）年月日施工现场安全标志台帐 XA/F1-3 工程名称项目经理安全标志名称数量设置（悬挂）位置设置日期责任人安全员要求：将施工现场作业区域所有悬挂的安全标志牌依次登记在表格中，不得漏项。填写一次。

项目经理安全员料具员施工现场环境保护、卫生检查记录 XA/F2-2 工程名称检查日期年月日项目负责人安全责任人检查内容及要求检查情况记录检查结果施工区环境及卫生现场外围整洁，大门入口及标识、周边绿化符合规定要求：每周一次。

施工现场整洁，场内地面硬化、绿化符合规定要求施工泥浆、污水无外流，场内无积水办公区环境及卫生办公区环境及卫生洁净，绿化、清扫有责任区室内干净整齐，桌、柜整洁，物品存放有序采光（照明）满足工作需要，通风良好生活区环境及卫生宿舍周围整洁，无杂物堆积、无积水，清扫有责任区宿舍内干净整洁，通风、采光、照明良好，有卫生值日污水有排（下）水管，有加盖垃圾箱并及时清扫食堂卫生有卫生许可证、工作人员有健康证并定期体检厨房卫生符合规定标准，有消毒设备，定期清扫、刷洗生、熟分离操作，无腐败变质原料，操作台无异味有防灭“四害”措施，泔水桶及时清、洗厕浴卫生有条件者设水冲厕所，厕所内清扫干净、无恶臭有条件者设工地洗浴室，淋浴设备符合要求保健卫生施工现场设保健室（箱），有卫生人员，有伤病应急医护设备和常备药品、器具饮水卫生施工现场设饮水点，饮水点整洁，茶炉用火（电）安全茶水桶清洁卫生、有盖有锁检查意见或建议检查组负责人：
年月日施工现场负责人意见领导签名：
年月日施工现场污染排放检查记录 XA/F2-4 工程名称检查日期年月日项目负责人安全责任人检查时段 □基础工程 □主体结构工程 □装饰装修工程 □其他检查单位检查负责人序检查项目检查记录检查结果 1 施工现场自拌砂、石料棚要求：每周一次。

2 施工现场道路的扬尘 3 施工污水排放整改措施：
签名：安全员签字年月日整改结果检查检查负责人：项目经理签字年月日施工单位安全生产管理审查记录 XA/G2-1 工程名称结构类型层数单位负责人张爱平项目经理安全责任人陈新革审查阶段审查日期年月日审查内容审查情况记录 1 施工资质企业技术资质是否有效、是否与工程项目一致资质有效、与工程项目一致 2 安全生产许可证书安全生产许可证是否合法、有效合法、有效 3 项目管理人员配置项目经理、施工技术负责人、专职安全管理人员等项目主要管理人员是否与投标文件相一致。

主要管理人员与投标文件相一致 4 管理人员上岗资格安全生产教育和安全考核是否合格，相关执业证书、上岗证书是否合法、有效，是否是原件合法、有效，是原件 5 安全管理与专职人员是否建立项目安全生产管理组织，专职安全管理人员人数是否按相关规定配备是按相关规定配备 6 安全生产管理制度是否建立施工项目安全生产管理制度，各关键工序（工作项目）是否有安全生产标准、规程有安全生产标准、规程 7 事故应急救援预案是否制定本施工项目事故应急预案和应急救援组织、设施、器材是否落实事故应急预案和应急救援组织、设施、器材已落实 8 安全措施费计划是否制定本工程项目安全措施费计划，是否得到企业的批准已得到企业的批准 9 其他做一次。

施工单位意见：
项目安全员：
项目经理：
年月日审查意见监理员：
专业监理工程师：
年月日总监意见　　　　　总监理工程师：
　　　　　　年月日安全施工组织设计审查记录 XA/G2-2 工程名称结构类型层数单位负责人项目经理安全责任人审查项目审查日期年月日审查内容审查情况记录 1 审批程序 2 施工部署与方案 3 特殊作业方案 4 安全技术措施 5 施工现场布置 6 应急救援预案施工单位意见：
项目安全员：
项目经理：
年月日审查意见监理员：
专业监理工程师：
年月日总监意见　　　　　总监理工程师：
　　　　　　年月日危险性较大施工项目安全施工方案审查记录 XA/G2-3 工程名称乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-8#地下车库（A、B区）结构类型框剪结构层数地下二层单位负责人陈新革项目经理陈淑萍安全责任人张建龙审查项目冬季施工专项方案审查日期年月日审查内容审查情况记录 1 审批程序 2 专家论证情况 3 施工方案可行性 4 理论计算与验算结果 5 安全防护与措施 6 应急救援方案施工单位意见：
项目安全员：
项目经理：
年月日审查意见监理员：
专业监理工程师：
年月日总监意见　　　　　总监理工程师：
　　　　　　年月日