2020年家庭医生签约服务方案

家庭医生签约服务方案 为在全县进一步推进家庭医生签约服务，探索“双签约、双 守门”模式，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、指导思想 按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三級联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。

二、工作目标 截止到2020年10月31日，全县农村家庭医生签服务率要达到90％以上;县城城区家庭医生签约服务率要达到50％以上。

三、工作任务 明确签约服务对象家庭医生签约服务面向全县常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为三类: 1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产 妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。

2.特殊人群，主要指孤老人、残疾人、最低生活保降对象、 下岗失业人员、优抚对象等。

3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。

(二)统筹建立签约医生团队 签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构注 册的全科医师、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师组 成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和 严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步 扩展到普通人群。

(三)合理划分签约服务责任区城 各乡镇卫生院、街道社区卫生服条中心要根据地区服务半径 和服条人口、二级以上医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理 病种群服务模式，负责提供约定的基基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

(四) 统一签约服务模式 在居民自觉自愿的基础上，各基层医疗机构可采用充分告知、主动签约、上门签约、集中签约等方式与居民签约。

1、统一签约时间。居民签约以签订签约协议书为标志，应 在每年第四季度签订次年的家庭医生签约服务，办妥相关手续。

2、统一签约方式。服务团队以签约医生为代表，与居民签 订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以户主或一位可代表 户主的家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过1000：1，签约有效期为1年。

3、统一服务约定。签约有效期内，居民可根据实际情况向签约基层医疗机构提出解约或变更签约家庭医生或医疗机构申请。签约有效期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等。

(五) 完善签约服务内容 包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管理服务。

1、基本医疗服务 (1)加强对签约服务对象常见病、多发病及慢性病的诊治。实行门诊预约服务制度，方便签约居民就医。

(2)及时处置签约服务对象发生的健康救助事宜。

(3)帮助签约服务对象选择适宜的就医路径。根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗和专 科检查。

(4)提供一对一的健康问题咨询。

2、基本公共卫生服务 服务团队要按照国家基本公共卫生服务规范要求，免费为签 约居民提供相应的基本公共卫生服务项目。按照责任分工由医疗 机构公共卫生人员承担相应的基本公共卫生服务，签约医生有义 务提醒和督促本团队入员及时为签约家庭提供相关服务。根据居 民对健康服务的实际需求提供不同的健康管理服务，实行分类管 理。如对于慢性病患者，以提高慢性管理率和控制率为目标，实行规范化管理，对产妇、婴幼儿等特殊人群，以预防疾病促进健康为目标进行健康管理及咨询指导;对健康人群，以促进健康为目标，加强健康教育。

(1)健康管理服务。按照基本公共卫生服务项目要求，家庭 医生及其团队为签约对象提供基本公共卫生服务，建立规范的电 子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息;利用居 民健康档案，为服务对象提供就诊记录、体检记录和一对一咨询预约服务。

(2)健康教育与健康促进。采取健康知识讲座、健康咨询、 发放健康教育资料、建立签约对象短信群发系统或QQ群、微信 群等网络服务平台等方式，开展多种形式的防病知识宣传和卫生 科学指导，不断提高签约对象的健康素养。

(3)健康监测和健康评估服务。家庭医生及其团队为签约的 年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理 健康指导服务;对二级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及 后续使用管理工作;对重点慢性病患者做好病情的随访监测工作 对签约对象的健康状况进行体检和评估，针对其重要生命阶段和 职业特点，实施健康监测并制定针对性的管理方案，按照病种类 型建立QQ医患沟通群、微信医患沟通群等网络服务平台，定期 进行跟踪评价。

(4）基层医疗和双向转诊服务。积极引导签约服务对象选择 基层医疗机构就医。签约对象可通过预约方式优先获得家庭医生 门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患者，可通过县级医院签 约医生优先转诊至县级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型 仪器设备检查、住院等。对经家庭医生评估符合条件或由二级医 疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床服务。

(5)个性化健康管理服务。包括家庭病床服务和居家医疗护理等服务。家庭医生可根据签约服务对象的需要和申请，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，提供非约定的健康管理服务，开展个性化健康管理服务:提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务;为年老体弱、行动不便和重 点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务，并按规定收 取费用。

(6)便民服务。对空巢老人以及行动不便、确有特殊需要的 签约居民，签约医生根据协议，提供上门访视等服务。如遇有疑 难、急重症或受条件限制的病例，由签约医生根据实际情况，提 供转往上级医院等其他适宜机构的路径或建议。

(六)完善签约对象的优惠待遇 居民在签约后可享有签约就诊各项优惠倾斜政策。鼓励居民 优先到基层医疗卫生机构签约家庭医生处就诊，发挥家庭医生合 理诊疗、疾病评估、优先转诊、健康管理的优势，引导签约对象 主动利用家庭医生诊疗服务。

门诊实行预约服务建立签约对象预约就诊的机制，签 约对象在定点医疗机构享受优先就诊的便捷。

四、 职责分工 （1）医联体医院职责:医联体医院要明确专门科室、专门人员负责签约群众转诊和优先预约、优先就诊、优先住院等工作，做好与卫生院的信息交流、信息记录和指导，并做好专科医生指导队的组建和完普。医联体医院专科医生主要为所在团队承担技术指导和咨询服务，帮助村医和卫生院医生为转诊患者建立“绿色通道”。

(2)卫生院职责:卫生院与上级医联体医院要建立分工协作的联动机制要做好所属家庭医生签约团队日常服务工作的督促、检查和指导。签约团队长医生负责团队管理，全面掌握团队签约居民健康情况，组织实施分类管理。定期对团队服务情况进行质量控制和评价分析，督促团队成员严格执行医疗规章制度和技术操作常规，防止医疗事故发生，并做好团队外部和内部的沟通协调，促进落实。

（3）村医职责:村医作为团队签约主体，要按照签约群众需求提供基本医疗服务，对行动不便的签约家庭成员在书面告知医疗风险的前提下，经双方同意后严格按照医疗规范提供上门诊疗 服务;免费为签约家庭成员建立健康档案，并针对家庭不同人群提供国家规定的基本公共卫生服务及约定服务项目;对因病致(返)贫签约家庭每年至少提供1次家庭健康状况评估，并根据评估结果为重点人群制定个性化的健康指导方案。每季度为因病致(返)贫签约家庭提供一次健康、预防、保健、合理用药等咨询和指导，并对其家庭成员健康状况开展调査和管理，制定健康生活措施和疾病防治方案;对需要转诊就医的签约贫困群众，帮助建立就医转诊“绿色通道”，提供优先预约、优先就诊论、优先住院等便捷服务;为转诊回村进入康复期的患者做好康复期健康管理和用药保障。

(4)团队职责: 1、医生签约团队要充分发挥好健康服务“守门人”作用， 根据农村贫困人口健康现状和需求，有针对性地为签约的贫困群众提供适宜的基本医疗卫生服务和健康管理服务，解决好贫困群众看病就医问题。团队成员要按照职责分工做好协议内容的日常服务。

2、 家庭医生提供上门服务要在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全前提下进行，严格履行申请一评估一告知一协议的程序，降低执业风险。

3、家庭医生每年为建档立卡贫困人口中的因病致(返)贫签 约家庭每年至少提供1次的家庭健康状况评估，可参照国家基 本公共卫生服务项目65岁以上老年人健康体检表中的一般状况、生活方式、脏器功能、住院治疗情况和主要用药情况进行综合评估，有条件的也可参照提供实验室检查项目。

五、工作措施 (1)强化组织管理，完善机构组织。成立了《岢岚县家庭医生签约服务工作领导小组》、《岢岚县家庭医生签约服务技术小组》、《岢岚县家庭医生签约服务绩效考核小组》 (2)强化制度管理，制定并完善家庭医生签约服务各相关制度、流程。家庭医生签约服务工作要建章立制，并按规章制度的要求开展工作。

(3)提高家庭医生签团队的服多能力，加强家庭医生签约团队的培训及学习交流，每年外出学习培训不少于2次，交流学习不少于1次，同时遴选组织能力较强，具有一定临床经验的全科医生或骨干医生担任家庭医生签约团队的团队队长。

(4)强化签约服务技木支撑，一是医联体建设，促使上级优质医疗资源下沉，参与家庭医生签约服务团队，为签约服务提供技术支持。二是发挥信息化支撑作用，在区域信息平台止开发家庭医生签约服务信息系统，实现网上签约、网上服务提醒及系统辅助绩效管理等。

(5)广泛宣传家庭医生签约服务工作。充分调动社会各方面的能力，广泛深入地开展家庭医生签约服务健康教育。各个团队要利用各种信息传播媒介，流动播放车，健康讲座，家庭医生宣传日等提高居民知晓率和利用率，鼓励和引导居民签约。营造全社会参与支持签约服务的良好氛围。

(六)强化考核评估。卫生院负责建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务考核评价指标体系，定期组织对家庭医生团队开展评价考核，考核结果与家庭医生签约服务团队绩效收入分配挂钩。

七、资金保障 拟每年按人均5元的标准进行筹资用于开展家庭医生签约服务的工作经费，具体为用于责任全科团队为签约家庭提供健康管理服务的绩效补助、相应宣传活动、必要的设备、设施等等，从经济上保障家庭医生签约工作的顺利开展。

**县医疗集团 2020年3月10日