医疗保障局2020年工作计划 医疗保障局2020年工作计划2020
【篇一】
XX县医保局始终把谋群众健康之福作为践行初心使命的具体行动。今年以来，坚持以人民为中心，按照上级医保部门的部署要求，围绕公平精准、便民利民，抓改革、惠民生、强基础，着力提升医疗保障水平，进一步增强群众获得感和满意度。
一、2019年工作总结
（一）聚焦民生福祉，完善医保惠民政策。
（1）深化全民参保计划。截至目前，我县户籍人口数884440，实际应保数为882256人，已参加基本医疗保险人数880764人，基本医疗保险户籍参保率达99.83%，，比去年提高1.01个百分点，基本实现基本医疗保险全覆盖。（2）职工医保制度实现纵向统一。出台《XX县全民基本医疗保险衔接办法》，城镇职工基本医疗保险制度在参保范围、基金筹集、待遇保障、经办服务等方面实现了市县纵向统一。其中：统一缴费政策。缴费基数统一调整为上年度省平工资；
在缴费比例弹性空间内，综合考虑在职和退休人员缴费水平平衡、基金可持续发展等多种因素，缴费比例由10%降为7%，政策调整后年度基金收入预计增加7965万元。统一待遇政策。门诊、住院起付线调整至与全市一致，住院统筹封顶线提高至17.86万元，职工医保待遇总体提高。（3）提高城乡居民医保筹资和待遇水平。出台2020年城乡居民医保相关政策，全面提高城乡居民医保筹资标准和待遇水平。提高筹资水平。2020年城乡居民医保筹资标准提高至1150元，每人增加90元，财政补助每人增加210元。提高待遇水平。门诊统筹封顶线提高至1500，在县内县级医院就医支付比例提高至35%。住院起付线由原来乡镇卫生院600元、县级医院900元、县外医院1300元分别调整为300元、400元、700元，县内住院支付比例提升5%，住院统筹封顶线由15万提高到20万。（4）落实大病保险制度。抓好大病保险政策统一，筹资标准为人均65元，起付线由3.26万降至2.35万，封顶线由32.6万提高至35.2万，报销比例为60%；
大病保险政策向贫困人口倾斜，起付线降至1.175万，取消封顶线，报销比例为65%，突出托底作用。（4）健全慢性病门诊制度。将14种常见慢性病纳入城乡居民医保门诊报销范围，根据患者病情需要将一次性处方医保用药量从4周延长到12周，报销比例提高到60%，在19家定点药店开通城乡居民医保慢性病刷卡结算功能，覆盖主要乡镇，方便患者就近购药；
同时推进乡镇卫生院慢性病第三方配送工作，目前我县24家乡镇卫生院均已开通慢性病第三方配送功能，乡镇卫生院没有配备的药品，可以通过慢性病配送平台下单，将药品直接送至参保人员手中。
（二）聚焦托底保障，落实医保精准扶贫。
当前是“两个一百年”全面建成小康社会的关键节点，按照习总书记“两不愁三保障”的要求，积极落实医保扶贫政策。截至目前，共发放医疗救助2422万元，涉及15535人次，救助政策100%落实，有效减轻了困难群体就医负担。具体做好以下工作：（1）完善医疗救助政策。出台《XX县城乡困难群众医疗救助实施细则》，特困供养人员的救助范围由住院费用调整为年度基本医疗费用；
因病致贫人员救助起助金额由3万调整为3.6万，救助比例由分段比例20%、40%、50%调整为统一比例50%，医保扶贫力度进一步加大。（2）实施全额补助保费。通过与民政等部门对接，我县最低生活保障边缘家庭成员6155人、最低生活保障家庭成员16842人、特困供养人员676人，上述合计23673人已实现100%参保。（3）落实困难群体100%救助。入村入户进行医疗救助政策宣传，对照名单一一核准救助对象，建立常态和动态管理机制，实现医疗救助100%。同时，针对救助对象的异常情况及时开展联合审查，加大处置力度，维护困难群体利益。（4）上线医疗救助一站式结算功能。推行“先诊疗，后付费”模式，将救助资金发放环节前置，上线医疗救助一站式结算系统，推进医保延伸医院办，实现城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助三位一体“一站式”结算，群众等待时间由20个工作日变为0分钟，惠及我县2万多特困、低保、低边人员。
（三）聚焦基金安全，维护好百姓救命钱。
今年以来，我局综合运用大数据分析、重点审核、日常巡查、调查核实投诉举报线索等手段，加强对欺诈骗保的查处力度，有效维护基金安全。具体做好以下工作：（1）加强组织领导。将基金监管工作作为全局性的重要工作来抓，成立局基金监管领导小组，抽调各科室具备药师、财务、信息、医学、法律等专业背景人员为成员，有效保障了各项工作的推进。（2）完善工作机制。探索医保医师行业自律机制，设立医保医师钉钉工作群，开展政策宣传和违法违规行为通报；
加强与公安部门联动，及时将重大案件线索移交公安部门；
按照市局要求落实医保基金要情报告制度。（3）强化查处力度。巡查定点医疗机构32家、定点药店17家，对我县定点医药机构实行全覆盖检查，查处5起违规行为。2019年以来共对有违规行为的12家作出限期整改处理，对违规操作的3名医生进行扣分处理，追回医保基金36.2万元；
受理群众投诉举报案件1起，追回医保基金0.51万余元，有效维护了医保基金安全。（4）加大宣传力度。以打击欺诈骗保宣传月活动为载体，并结合日常执法检查，广泛宣传有关政策，发放各类宣传手册13000余份，海报300余张，所有定点医院滚动播放宣传警示片，组织两定机构负责人开展警示教育4次，为2000余人次提供政策咨询服务。
（四）聚焦效能提升，推行领跑者服务标准。
（1）深入落实“去窗二十条”，打造“便民”医保。落实省局“领跑者”办事标准，医保经办规范化水平进一步提升；
梳理“最多跑一次”医保服务事项共11大类34小项，医保经办事项100%实现“最多跑一次”，100%实现“网上办”、“掌上办”；
实现与人社、民政、医院等部门数据互通；
取消纸质医保证历本，基本实现医保证历电子化；
全县2家医院纳入跨省异地就医定点范围，3家医院申报跨省异地就医定点，实现长三角地区跨省就医门诊刷卡结算；
无第三方责任的外伤患者实现医疗费直接刷卡结算；
推进医保经办30分钟服务圈建设，以腾蛟、凤卧为试点推进医保延伸乡镇办，下放13项高频医保经办业务，与农商银行共建50个“医保+银行”服务网点，覆盖主要乡镇及社区，实现9个医保事项延伸。（2）深化医保窗口效能建设，打造“暖心”医保。取消10余项证明材料，实行办事材料容缺受理，加强窗口人员力量配备，持续开展业务培训，梳理岗位职责，优化办事流程，建立周一晨会、延时服务、定期回访、集体备忘、一次性告知等制度，窗口效能得到显著提升，据统计，今年以来办事材料精简40%，人均排队时间缩短50%，人均办事时间缩短50%，办事承诺时限压缩20%，全面提升了群众办事体验。
（五）聚焦基金效率，控制医疗费用不合理增长。
（1）推动支付方式改革。实施医保费用总额付费管理。出台《XX县基本医疗保险费用总额付费管理办法（试行）》，明确了预算方法、结算方式、监督与服务内容，其中：医疗保险费用包含了由医保基金、个人账户基金、大病医疗救助基金、公务员医疗补助基金、大病保险基金等支付的所有费用；
综合考虑医疗费用增长情况和基金的可持续性，2019年度职工医保费用同比增长率确定为10%、城乡居民医保费用同比增长率确定为8%，目前已与三家医共体签订了总额预算管理协议。启动门诊签约按人头付费试点工作，选择萧江医院为试点单位，条件成熟后将全面实施；
推进住院按DRGS付费改革，完成各医疗机构病案首页数据和医保结算数据上传。（2）调整公立医院医疗服务项目价格。我县计划价格调整方案整体参照市里方案进行，目前3家主要县级医院已提交各自方案及调整后费用收支变化情况。（3）规范药品和医用耗材采购。分析比较我县各医疗机构采购入库数和医疗费用发生数，整理出存在异常数据的医疗机构，开展药品和耗材采购现场检查工作，针对发现问题落实整改，确保我县药品和耗材采购规范进行。据统计，今年1-11月，我县医保基金支出10.01亿元，同比增长7.53%，增长幅度下降18.96%，医保支付改革工作初见成效。
二、亮点做法
作为新组建的部门，我局立足新起点，探索新思路，展现新作为，多个业务领域呈现创新驱动发展之势。（1）在业务经办方面，从群众医保报销的难点、堵点出发，依托医保经办机构、医疗机构数据互联互通，率全省之先推行医保报销“零材料”模式，解决了零星报销材料多、审核繁、时间长的问题，去年10月份以来办理1000余笔，极大方便了群众办事，浙江日报头版曾给予报道；
联合有关部门深化“一件事”改革，尤其是“退休一件事”，办理时间从平均20天左右缩短至1小时，申请材料大幅精简，被省委改革办《领跑者》专刊刊登。（2）在基金监管方面，借助县、乡、村三级综治指挥平台和监控联网等先进技术，推行基金监管“天眼”工程，实现定点药店全覆盖，今年以来获取涉嫌违规线索21条，提升了基金监管能力，降低了执法成本，被市医保局作为典型案例上报国家医保局。（3）在基层服务平台延伸方面，结合主题教育和省一大会址等有利资源，以凤卧镇为试点，推行“传承红色基因・医保服务进革命老区”活动。开通红色代办通道，通过社区受理、电话预约上门服务等形式，组织党员干部上门办理医疗费用报销、医疗救助取件等服务；
并计划在人民医院设立就医红色通道，为老红军、老党员等群体提供接待、建档、分诊和导医服务。（4）在窗口服务方面，在全县首推无复印办事大厅，通过高拍仪等技术手段，将群众办事材料制成电子档案存档，免去了来回复印的繁琐，提升了窗口办事效率。（5）在医保宣传方面，举办“医保开放日”活动，邀请人大代表、政协委员、两定机构代表参观办公场所，观摩业务流程，全方位了解医保人的一天，增强了公众对医保工作的理解和支持，树立了医保部门的良好形象。
三、2020年工作思路
2020年，我局将认真贯彻落实省、市医保工作任务，聚焦惠民利民便民，积极整合资源、优化服务，进一步推动医疗保障工作高质量发展。
（一）办好医保民生实事。做好2020年城乡居民参保筹资工作，进一步提升户籍人口基本医保参保率；
进一步提升全民医保水平；
积极落实医疗服务价格调整工作；
织密编牢医疗救助兜底网，按照“认定一户、参保一户”的要求，确保困难群体参保率达到100%。突出医疗救助托底作用，动态掌握困难群众医疗信息，优化医疗救助资金运作，确保医疗救助政策落实率100%。
（二）推进医保支付方式改革。开展医共体医保总额预算管理，同时积极推进多种形式相结合的医保支付方式改革。建立和推广适用于医共体模式的疾病诊断相关分组（DRGs）系统，对住院医疗服务，按DRGs结合点数法付费。对门诊医疗服务，结合家庭医生签约按人头付费。探索符合中医药服务特点的支付方式。
（三）强化基金监管力度。深入落实省局医保基金监管三年行动计划，加强日常检查，开展打击欺诈骗保专项行动，对违法违规行为形成强大震慑力。完善监管机制，建立异常信息分类预警机制，筛选各类线索并开展重点稽核，加大对两定机构和医保医师违规行为的处罚力度。加强部门联动，建立重大案件公安移送机制，加强与卫健、审计等部门合作，共同打击欺诈骗保。建立医保行业自律组织，积极组建医保医师协会、药店协会等组织，引导行业规范和自律建设，加强自我管理、自我约束。加强法律法规宣传，曝光典型案例，引导两定机构及参保人自觉抵制欺诈骗保行为。深化基金监管“天眼”工程，实现两定机构全覆盖，推动“天眼”监控系统与就诊系统融合，实现就诊人员身份自动识别。
（四）提升医保服务水平。进一步深化“跑改”工作，加强信息系统建设和部门间数据互联互通，做好掌上办、网上办、异地零星报销零跑腿、异地刷卡结算等工作，深化“一件事”改革和医保移动支付工作。以迁入审批中心新址为契机，进一步优化办事流程、简化办事手续、整合服务环节，打造医保星级服务窗口，做到“三声、四到”即：来有迎声、问有答声、走有送声，眼到、口到、手到、心到。加快医保报销审核速度，做好异地就医刷卡结算宣传工作，进一步提高刷卡率，减少手工报销数量；
对手工报销件实行审核进度全跟踪，各环节严格按照规定时间完成，完成情况纳入绩效考核范围。完善服务体系建设，争取设立医保基层服务站所，使基层医保工作有抓手、有载体，深化医保经办向乡镇、医院、银行延伸工作。
【篇二】
一、医保待遇保障工作
（一）做好参保扩面工作。配合税务部门做好医疗（生育）保险征管职责划转工作。以外出务工人员、新生儿、中小学生及持居住证人员为扩面重点，分解工作任务，压实工作责任，确保完成2020年度参保目标任务。
（二）不断深化医保支付方式改革。一是完善医保付费总额控制制度。二是推行特殊疾病住院费用按床日结算。三是完善高质量单病种付费工作机制。四是支持县域紧密型医共体建设，继续探索符合分级诊疗资源下沉的支付方式（协议管理）。
（三）推进城镇职工基本医疗保险市级统筹。严格落实徐州市级统筹政策，坚持全市统一的医疗保险经办流程。认真执行风险调剂金制度。
（四）持续抓好异地就医工作。一是精简备案手续，优化备案流程。二是规范就医秩序，落实分级诊疗的要求。探索在基层设立医保工作服务站，将部分医保经办业务下沉至基层医院。
（五）严格实行定点医药机构准入、退出机制。每半年组织一次医药机构纳入医疗保险协议管理工作。开展评选“医保诚信服务定点医药机构”活动，对严重违反医保协议、欺诈骗取医保基金等行为取消定点资格。
二、医保基金监管工作
（一）加强信息建设，提升监控水平。充分利用医保智能挖掘信息系统，时时监控统筹区内定点医疗机构的诊疗行为、定点药店的交易过程。同时设置分级警戒线，根据违反协议情况设定不同的监管措施。
（二）打造医保诚信，强化诚信管理。探索实施医疗保障诚信制度，针对医药机构、单位、医师、群众等实施诚信管理，设立“黑名单”，推进守信联合激励与失信联合惩戒机制高效运行。
（三）加强队伍建设，提升稽核水平。狠抓医保稽核队伍建设，成立由医学、财务、计算机专业人员组成的医保稽核小组，增强稽核队伍的专业性、针对性；
加大稽核人员业务素质能力培训力度，确保稽核工作顺利开展。
（四）推动部门联动，维护基金安全。联合卫健委通过“医德医技”评选活动选拔出一批适合异地业务检查的医生，探索建立异地结对（省内随机结对）检查制度，重点查办大处方、过度医疗等专业技术较强的套取医保基金现象。
三、药品医用耗材采购和医疗服务价格管理工作
（一）做好各项数据对接工作。按照2020年6月底前完成二级公立医疗机构数据对接的序时要求，推动公立医疗机构及时构建硬件环境，建立数据通道，保持联接畅通，按时完成与省平台对接任务，确保采购和使用数据全面、准确、及时。
（二）建立医疗服务价格动态调整机制。抓住开展药品耗材集中采购、取消医用耗材加成等改革窗口期，通过腾笼换鸟的方式，及时相应调整医疗服务价格，设定医疗服务价格上限，支持公立医院运行机制和薪酬制度改革。
（三）发挥医保支付引导和约束作用。将定点医疗机构的医用耗材采购、使用、结算等纳入协议管理和年度考核。鼓励定点医疗机构参加联盟采购。定点医疗机构不按规定执行，自行网下采购的医用耗材，医保基金不予支付。探索将医用耗材整体打包并入医疗服务项目或单病种收费项目之中，改进总额结算办法。加大对医务人员医疗服务行为的监管，建立医院和医师使用耗材信息“成绩单”监测报告制度，促进医用耗材规范使用。下一步，XX市医保局将按照市纪委监委《关于在“不忘初心、牢记使命”主题教育中专项整治侵害群众利益问题的实施方案》的有关要求，继续坚持问题导向，聚焦突出问题和重点环节，切实整治高值医用耗材采购问题，推进高值医用耗材治理改革，堵塞制度漏洞、构建监管机制、降低虚高价格、净化行业环境，减轻群众看病就医负担，解决群众看病贵的突出问题，让广大群众有更多更实在的获得感、幸福感和安全感。
四、医疗保障扶贫工作
（一）加大医疗救助力度，发挥精准扶贫作用。一是加大财政预算资金投入。二是完善医疗救助对象“先诊疗，后付费”制度。三是在定点医疗机构设立“一站式综合服务窗口”，在政务服务中心设立医疗救助窗口。
（二）建立同扶贫部门间常态化沟通机制。定期将医保信息系统数据同扶贫开发系统数据进行比对，查漏补缺，做到信息共享、动态管理。
（三）精准施策解决医疗保障领域突出问题。制定一份医疗保障救助政策明白卡、制作一本医疗保障救助手册、制作一套门诊慢特病申报审批表等务实创新的针对性对策，解决医疗保障扶贫领域存在的突出问题。
五、舆论宣传工作
一是围绕医疗保障重大政策、重要工作开展宣传，加大政策法规的解读和宣传力度，提高舆论引导能力。二是加强宣传平台建设，建立健全微信公众号等新媒体平台，整合系统资源，充分发挥新媒体平台作用。三是提高舆情监测、分析和处置能力，积极防范和稳妥处置负面舆情，为医疗保障事业发展营造良好舆论环境。
六、全面推进从严治党，树立新系统新形象
一是深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，切实抓好《关于加强党的政治建设的意见》贯彻落实。二是持续深化作风建设，坚决执行中央八项规定精神和省、徐州市规定精神，着力提高服务保障水平，做到敢担当善作为，树立医保部门新形象。三是按照管行业就要管党风廉政建设的要求，管好关键人、管住关键处、管住关键事、管住关键时，筑牢廉政风险防线，接续做好纪委有关医药购销领域督查意见整改工作。四是编制《2020年度市医保系统干部能力提升规划》，制定年度干部教育计划，健全人才培养计划，提升系统干部能力素质和专业水平，为医疗保障事业发展提供坚实的人才支撑。
【篇三】
一、基本情况
3月19日成立界首市医疗保障局，下设办公室、医药管理和招标采购股、基金监管和法规股及待遇保障股，承担医疗保障基金监管，行使医保基金违法查处、药品价格监督审核及医疗救助业务，下辖二级机构医疗保险基金管理中心，现与医保局合署办公。
二、亮点工作开展情况
（一）探索监管新方式
1.加强监管，认真落实贫困人口基本医保负面清单制度。根据市委市政主要领导指示，出台《关于加强贫困人口医疗费用预警控制、遏制过度医疗的意见》，组织市医院、中医院专家，分别于7月份、10月份对10万元以上费用的贫困患者进行了随访，两批次共随访104人次。通过随访，帮助制定医疗指导方案，成功劝返外出就医患者20余人，对涉嫌过度医疗患者1人采取限制措施，对涉嫌过度治疗的安医阜阳医院、界首市人民医院、界首市中医药等医疗机构作出违规基金不予支付，并收取违约金的处罚。
出台《关于加强“恶意逃费”住院患者管理的意见》，建立医保失信人员名单制度，对49名恶意逃费贫困患者纳入失信人员名单管理。经综合执行政策，已有12名患者主动缴纳欠逃个人自付费用。
2.多部门联合，开展打击“欺诈骗保”飞行检查，采取不定期暗访、夜间查房、智能审核系统、药品监管系统等方式加强检查，织就全覆盖检查网络。先后出动200余人次，对全市182家定点医疗机构（含村室）、59家定点零售药店（门诊部）实现飞行检查全覆盖，共查处定点医疗机构45家、定点零售药店12家，扣除违规基金274万元，收取违约金125.71万元，暂停1家定点医疗机构，约谈18家定点医药机构，暂停5家定点零售药店协议，暂停5名医生医保处方权。
3.探索医保监管新方式，建立智能监管信息中心，启动智能监管系统，随时监控违规情况，做到及时提醒，减少违规行为。
（二）开拓工作新思路
1.为顺应时代发展潮流，探索启用电子缴费模式，即微信缴费，网络打印电子收费票据，并实时上传参保信息至医保系统，弥补了手工缴费的不足，方便外出务工或长期居住人员参保缴费。
2.优化报补流程。落实市委市政府主要领导调研意见，7月1日起，将医疗救助纳入医保一站式即时结算，方便五保、重点优抚等非贫困人员群众办理报销，同时启用报账即时通，提升服务时效。
3、全面整合居民医保和职工医保系统。依托金保工程，实现居民医保系统向职工医保系统的整合，真正实现三保合一。现我市医疗机构网络已实现与金保工程互联互通，医疗机构与金保工程接口改造正在进行，居民医保参保数据正在录入金保工程系统。
4、提高群众医保就医感受。落实国家重大决策部署，实施糖尿病、高血压两病实施方案。依托签约服务网络，做好两病排查，提高两病门诊报补封顶线，提高群众受益率和就医感受。
（三）做好三医联动，稳步推进医改深入
1.在医共体按人头付费预算的基础上，制定医共体内二次预算，抓大管小，用好基金。
2.支持紧密型医共体建设，医保基金单列预算1000万元用于支持医防融合建设。
（四）提高站位，提早谋划脱贫攻坚
着力解决14.15已脱贫人员和新增贫困人口医疗保障全覆盖问题，提前完成“两不愁三保障”医疗有保障工作。
着力脱贫攻坚回头看，完善制度短板，拟出台《关于进一步规范贫困人员慢性病管理的通知》，根据机构职能划分，厘清医保局、卫健委、乡镇街道关于贫困人员慢性病管理排查的职责。
三、存在的突出问题
一是办公场所拥挤，没有多余场所建立信息监控中心，智能监控思路无法开展；
二是个人筹资部分逐年增加，部分群众缴费积极性下降；
三是监管手段落后，专业性人才不足。
四、2020年工作计划
（一）目标：1.基金安全；
2.基金高效使用；
（二）工作方法
1.突出党建引领作用。一是完善党建工作机制，充实加强党建力量，由党组定期听取党建工作汇报，加强组织协调、工作指导和督促检查，进一步推动党建工作任务落实；
二是继续开展“不忘初心，牢记使命”专题教育活动，争创党建示范点、优秀党支部，开创党建工作新局面；
三是进一步树立以人为本的理念，要从群众的根本利益出发，管好群众的“救命钱”，充分发挥党组织核心领导作用和政治核心作用，保证医保工作平稳有序开展；
2.创新基金监管方式。根据工作新情况研究新方法，推进医保智能监管工程立项，推广医保智能监管试点至全市所有协议管理机构。全面升级智能监管系统，变住院、门诊违规诊疗行为事后审核处罚为事前、事中审核提醒预防；
建立实时监控中心，解决办公场所问题，利用脸谱识别等技术，实时监控、智能分析，及时掌握“欺诈骗保”证据，严防“欺诈骗保”行为发生。
3.完善基金运行机制。在严格执行按人头付费总额预算的基础上，推进体内二次预算。完善医保基金预算约束机制、医保基金预算执行公开平等协商机制、医保监管机制、医患恶意结合无效治疗预防机制、联动机制、宏观指标管理制度、病历审核制度等各项工作机制，确保基金安全有效运行。继续开展打击“欺诈骗保”飞行检查，加大检查频率和处罚力度。结合医保医师协议管理，既处理事，也处理人。
4.深入开展脱贫攻坚。认真落实“两不愁三保障”基本医疗有保障工作，做到贫困人口参保全覆盖，加强慢性病管理，严格执行健康脱贫政策，不降低标准不吊高胃口。做好脱贫攻坚“双包”工作，积极开展脱贫攻坚回头看，强化责任意识，解决薄弱环节。
【篇四】
我局为2019年机构改革新组建的政府工作部门，在县委县政府高度重视下，在上级业务部门大力支持下，按照“保基本、全覆盖、重质量、兜底线、可持续”的工作原则，坚持深化改革、强化管理，全县医疗保障基金运行平稳，现将我局2019年工作总结如下:
一、高效完成机构改革任务，各项工作有序开展
一是高效完成机构改革。我局于3月4日挂牌成立并正常开展工作， 3月底完成各项职能划转，6月正式承接城乡医疗救助职责划转后的管理服务工作。
二是平稳运行医保基金。城镇职工医疗保险：参保3.71万人（其中在职职工27687人、退休人员9413人），2019年1-10月，征收保险基金10321万元（其中统筹基金5863万元、个人账户4458万元），基金支出7599万元（其中统筹基金4216万元、个人账户3383万元），截止10月底历年累计基金结余2.4亿元（其中统筹基金1.64亿元、个人账户0.76亿元）。城镇职工生育保险：参保人数2.39万人，2019年1-10月征收保险基金426万元，基金支出507万元，截止10月底历年累计结余539万元。城乡居民医疗保险：参保30.17万人（其中政府代缴人群4.47万人），共筹集资金2.23亿元，截止10月底基金总支出2.20亿元(其中基本医保报销193845人次、支出2.0亿元，享受大病保险报销9595人次、支出1994万元)，支出进度为98.43%。城乡医疗救助：1-10月累计救助27713人次，支出1501.3万元（其中住院救助12401人次、1224.1万元，门诊救助15312人次、277.2万元）。
二、聚焦脱贫攻坚硬任务，综合医保政策落实到位
根据中央部署要求，明确将“建立健全基本医疗保障制度，确保贫困人口全部纳入基本医疗、大病保险、医疗救助三项制度保障范围”作为医保脱贫攻坚的硬任务和基本标准，县医保部门切实履行主体责任，狠抓政策落实。
一是强化政策宣传。大力宣传医疗保障政策，发放居民医保及健康脱贫“351、180”宣传手册2.5万份、健康脱贫宣传物品3万余份；
结合新的医保政策的出台，设置咨询点咨询40余场次，印发医保报销政策“三表三单”4.2万余份；
印制明白纸，明确报销全流程的时限，杜绝超时限报销问题；
参加县4月和10月民生工程集中宣传月活动，发放宣传单2000份；
报送县民生工程信息106条，县民生工程网采用66条；
市民生信息网采用7篇；
省民生工程网采用2篇；
中国医疗保险网采用9篇。
二是加强政策落实。全面贯彻落实《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》和《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》要求，抓好基本医保、大病保险、医疗救助以及“351”“180”政策落实到位，实行贫困人口综合医保一站式结算，保证各项政策惠及贫困患者。截止10月底，贫困人口累计享受健康扶贫综合医疗保障政策58340人次，共发生医疗总费用8423.2万元，综合补偿7295.7万元，实际补偿比86.6%。其中基本医保补偿5263.1万元,大病保险补偿6550人次823.3万元,医疗救助补偿690.9万元，“351”财政兜底2635人次217.5万元；
门诊慢病“180”享受待遇23685人次,发生医药费用1744.57万元，累计综合补偿1682.8万元，180补偿296.0万元，综合保障后实际补偿比96.5%。有效地减少了因病致贫和因病返贫的发生。
三是确保应保尽保。明确底线任务，通过加强与扶贫部门间的信息比对，摸清贫困人口底数，核准参保状态，完善精准到人的参保台账管理，及时准确进行动态调整。认真开展“两不愁三保障”大排查工作，对排查出的2014、2015两年脱贫人口中有308人未参保的问题，予以及时整改，动员其缴费参保，目前全县建档立卡贫困人口47025人，全部在三项制度保障范围，确保“不落一人、不漏一户”。
三、持续开展打击欺诈骗保，不断强化基金监管
自县医保局成立的第一天起，我县就按照国家、省、市局的统一安排部署，持续深入开展打击欺诈骗保专项行动。
一是加强氛围营造。印发《XX县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》和集中宣传月活动方案，召开全县打击欺诈骗取医疗保障基金集中月行动动员会，通过发放宣传单页、推送微信消息等多种形式深入宣传相关政策，形成浓厚舆论氛围。今年以来，组织专题新闻发布会1场、专题宣讲18场。
二是加大监管力度。以时间轴进度，3月份配合市局组织的县区联动稽核对5所乡镇卫生院进行了稽核。4月份组成专项行动检查组对全县百余家医药机构进行现场检查，组织专家对县内17家乡镇卫生院、妇幼保健院2018年度1689份住院病历进行审核，同时配合市局对我县2家县级医院住院病历进行专项审核。5月份对部分医疗机构负责人约谈，组织开展专题新闻发布会。6月份开展全县特困供养机构供养人员和建档立卡贫困人口住院诊疗专项治理工作，全面梳理2018年、2019年两项人口住院诊疗情况。通过专项治理，我县贫困人口就医医保基金支出同比下降5.53%，占总基金支出的27.95%。7月份聘请17位医疗保障社会监督员，加强社会监督。8月份对市局提供的我县1-6月份部分疑似违规住院患者数据信息进行梳理分类、逐一核查。10月份按照市局的统一安排，结合紧密型医共体建设，开展为期3个月的打击欺诈骗保专项行动“回头看”工作。自专项行动以来，全县共计追回违规医保基金102.5万元，罚款181.6万元，对一名违规经治医生暂停医保服务医师资格6个月；
医疗费用增长过快势头得到有效遏制，1-10月城乡居民住院人次同比下降8.23%，基金支出同比下降0.67%。打击欺诈骗保工作获得市局通报表扬。
三是建立长效机制。将“两定机构”日常督查结果纳入“两定机构”年终目标管理考核，并根据考核结果兑现预留金、续签医保定点服务协议。建立打击欺诈骗保联席会议制度，常态化开展检查工作，及时研究工作中发现的问题，确保欺诈骗保行为得到有效治理。
四、发挥医保基金“杠杆”作用，助推紧密型医共体建设
一是创新机制。结合紧密型县域医共体建设工作，印发《XX县城乡居民基本医疗保险基金紧密型医共体包干管理办法》和《2019年城乡居民基本医疗保险基金县域医共体预算指标》，自2019年7月份起，对城乡居民医保基金正式实行医共体“总额预算、包干使用、结余留用、超支不补”管理，使县内医疗机构从以往的通过增加费用“赚”医保基金，转变为现在的通过控制费用“赚”医保基金，促进医院临床路径更加规范，收费更加合理，更加主动节约医疗费用和医保资金。9月23日，全市医共体医保支付方式改革现场会在我县召开，10月9日，省医保局金维加局长亲临调研，11月1日国家医保局党组成员、副局长施子海一行来我县调研医疗保障工作。
二是定量分析。每月分析、比对参保患者就医流向、人次分布、次均住院费用、基金支出进度、预算执行情况等运行质量指标，促使医共体合理使用医保基金。2019年7-10月份，全县住院16970人次，同比下降12.67%（其中：县内住院13048人次、占总住院人次的76.89%）；
住院报销费用6587万元，同比下降8.53%；
次均住院费用县内县级医疗机构为5722元、同比上升69元，乡镇卫生院为2415元、同比下降411元。
三是明晰权责。坚持“基金运行到哪里，监督管理就跟进到哪里，经办服务就保障到哪里”的原则，进一步强化监管职责，2019年7-10月份，共计审核扣减县内、外医疗机构不合理费用 120余万元。
五、以规范为着力点，提升服务水平
一是强化药采组织工作。积极配合市局开展第二轮药品医用高值耗材集中采购工作，组织辖区内医疗机构赴市医保局参加药品招标网采培训会议2次；
组织编制报送本县医共体集团（包括下辖分院）药品采购目录2次；
组织调查统计2017-2018年部分药品实际采购量；
按月报送我县公立医院“17+13”种抗癌药品回款统计工作及新增药品目录。
二是梳理规范医疗服务项目。按省市相关要求，编制了我县医共体牵头医院医疗服务价格目录；
组织专人对全县2家县级医院、17家乡镇卫生院及妇幼保健院在用医疗服务目录库近万条进行全面梳理，梳理出超标准收费、自立项目收费、分解收费项目千余条，结合当月业务审核，对以上违反医疗价格目录收费予以全额扣减并书面告之指导各医疗机构限期整改到位。
六、以群众为中心，提升服务水平
一是统筹开展政务工作。结合三定工作的开展，完成权利和责任清单的编制、制定风险控制点、风险流程图及权利和责任清单实施细则；
把政务公开、政务服务和互联网+从人社局剥离，于第二季度正式开展工作；
完成XX年鉴的编制。
二是不断创优服务环境。结合创优“四最”营商环境工作，以利企便民为目标，对参保企业的缴费进行重新核定，全年共减少企业医保支出111万元，切实减轻企业负担，促进企业发展。全面取消医疗保险费用结算单，进一步减轻了定点药店运营成本，优化慢性病申报审批流程，对贫困人口慢性病实行按月审批，对不符条件及时将情况反馈至乡镇和本人。实行大厅集中服务，科学设置经办窗口，提高群众办事效率。落实首问负责制、限时办结制、一次性告知制，简化业务办理流程，让群众办事“最多跑一次”。安排专人进入退役士兵社保接续专班，从事退役士兵城镇职工医保补缴年限核定等业务咨询工作，目前已受理513人，核定医保待遇85人。
七、以征缴为起点，夯实工作基础
一是职责划转平稳过渡。出台规范性文件，确保职责划转后的参保缴费业务流、信息流、资金流等全流程无缝衔接。于9月正式启动2020年居民参保筹资工作，由税务部门负责征收入库、医保部门协同推进、乡镇政府组织实施。
二是持续宣传广泛发动。发动干部走村入户，向群众讲政策、摆事理、解疑惑,并以鲜活的受益事例和典型的负面教训，讲清参保的重要作用和不参保可能带来的风险及危害，转变群众思想变“要我参保”为“我要参保”，不断提高群众的参保主动性和积极性。共印发宣传折页2万份、致居民朋友一封信10万份、悬挂宣传条幅168幅、出动流动宣传车46车次、累计播放宣传音频近300小时。
三是资助参保精准确认。积极与扶贫、民政、残联、军人事务等部门协调对接，第一时间完成4.3万余名建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象、重度残疾人、重点优抚对象等政府代缴2020年居民医保对象的确认及基础信息的校验核对和完善工作。协助相关主管部门纠正完善历史错误信息808人，确保代缴对象基础信息高度精准，一个不重、一个不落，全部纳入保障范围。
四是便民参保创新服务。狠抓创新服务，于9月18日正式开通微信平台参保缴费业务，完成“掌上参保、线上缴费”业务。目前我县城乡居民通过平台缴费人数已破5万余人，占全市线上缴费的80%，参保群众和基层干部知晓度与认可度遥遥领先于其他县区。同时，减少非必要的纸质资料、统计报表等，切实“让信息多跑路、群众少跑腿、基层多减负”。
八、以党建促引领，加强队伍建设
一是加强组织领导。严格落实党建第一责任人工作职责和“一岗双责”工作要求，确保党的建设、意识形态和从严管党治党责任全面落实。
二是加强制度建设。出台了相关规章制度，对组织领导、队伍建设、组织生活、教育管理等进行了明确，做到了制度规范、行动规范，保障了基层组织建设、意识形态工作的有序推进。
三是加强党性教育。以“三会一课”为抓手，持续推进“两学一做”学习教育常态化制度化，用好“学习强国”平台，扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。先后开展“严、强、转”、扫黑除恶、宗教工作、扶贫工作、意识形态的专题学习，圆满完成支部换届；
组织开展“党员进社区”和大走访活动。积极参与社区志愿服务和卫生县城复审工作，加强与下符桥镇沈家畈村新时代文明实践所的共建工作。
四是加强能力建设。按照《关于在广大知识分子中深入开展“弘扬爱国奋斗精神、建功立业新时代”活动的通知》要求，在强化政治学习，增强对新时代爱国奋斗精神、党和国家奋斗目标的思想认同、情感认同、价值认同，提升党性观念和爱国情操的基础上。加强业务培训，有计划有步骤的采取个人自学与集中学习、专题讲座、会议培训等相结合的学习方式全面推进医疗保障政策法规学习，逐步实现全员掌握的格局。五是加强廉政建设。贯彻全面从严治党要求，完善内控机制，坚决整治慵懒散弱拖等不作为、慢作为、乱作为现象。加强党风廉政建设，严格落实中央八项规定及其实施细则精神，扎实开展“严规矩、强监督、转作风”集中整治形式主义官僚主义专项行动和“三个以案”专题警示教育，推动学做结合、查改贯通，严规矩、正风气、净生态，激发担当作为。认真落实“三重一大”集体研究和主要负责人“两个不直接分管”要求，进一步落实防控措施，深入排查廉政风险点，认真研究制定“三单”，不断健全廉政风险防控体系，坚决打击医疗保障领域黑恶现象，确保医疗保障工作领域风清气正，努力使“新机关”变成“清机关”。努力打造“对党要忠、标准要高、制度要严、措施要硬、工作要实、自身要清”的医疗保障队伍。
2020工作打算:我局将秉承服务大局、服务群众、服务社会的宗旨，扎实工作、不断进取，努力推动各项工作再上新台阶：
1.坚持政治理论学习。认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想，要做到有目标、有重点，注重学习内容的系统性、针对性和连续性，要注重学习实效。以推进重点工作为中心，整体安排落实，创新内容和形式，提高活动的吸引力，增强活动的成效。
2.加强舆论宣传。积极通过政府网站、微信公众号等新媒体，利用横幅、宣传栏、展板等多种宣传方式，大力宣传职工基本医疗保险、生育保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、健康脱贫“351”、“180”和医疗救助等惠民政策。主动发布政务信息，准确释疑解惑，及时回应社会关切焦点，切实提高宣传效果，营造良好的社会舆论氛围。
3.提高医保经办服务水平。深入落实医保领域“放管服”改革，建立适应业务需求的共享机制，积极推行“不见面”服务模式。推进医疗保险经办标准化建设，方便群众办事，推行医疗保障业务 “一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。做好4项民生工程项目管理和绩效考核工作。
4.深化医保支付方式改革。推进医保基金支付方式改革，协同推进紧密型县域医共体建设。加强转诊转院管理，提高县域内住院病人就诊率。推行总额控制下的按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，配合省市开展按疾病诊断相关分组付费改革。实行按医共体拨款，落实不同级别医疗机构差异化支付政策。协同做好家庭医生签约服务工作，助推分级诊疗。贯彻落实城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。
5.加强医药机构监管。针对定点医药机构违规现象时有发生、难以根治的问题，在今后的工作中继续加强医保监管，遏制“过度诊疗”，控制医疗费用不合理上涨，规范诊疗行为。一是坚持全面普查、交叉检查、重点抽查等形式，建立分析预警机制，对指标增长多、总额超序时进度快的医疗机构及诊疗项目重点关注和专项检查、并及时通报预警。二是抽调有医学临床经验、懂医保业务的专业人员加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。三是从检查医院的病历及费用清单入手，注重合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费等方面，对定点医疗机构进行监督检查。
6.开展打击欺诈骗保专项行动。持续开展打击欺诈骗保工作并建立长效机制，监管医共体牵头医院和分院费用控制，强化协议履约管理，加强常态化监管，充分利用医保大数据分析，强化靶向监控能力，加大现场监管力度，重点做好贫困人口和免起付线特殊人群及医疗机构的监管，逐一排查辖区内定点医药机构，严肃查处医疗机构违规行为，严把住院指征，规范就诊秩序及医疗服务行为，建立常态机制，保持高压态势，保障医保基金安全。
【篇五】
一、基本情况
3月19日成立界首市医疗保障局，下设办公室、医药管理和招标采购股、基金监管和法规股及待遇保障股，承担医疗保障基金监管，行使医保基金违法查处、药品价格监督审核及医疗救助业务，下辖二级机构医疗保险基金管理中心，现与医保局一起办公。
二、工作开展情况
（一）医保基金运行平稳
2019年全市城乡居民医保共参保70.8万人，人均筹资标准740元/人，其中个人筹资标准220元/人，各级财政补贴520元/人，共筹集资金5.24亿元，加上历年结余1.73亿元，全年可用基金6.97亿元。
启动阜阳市医保报补方案，统一城乡居民基本医保用药目录，执行慢性病用药目录。截止到9月底，城乡居民医保基金共受益155.12万人次，基金报补4.03亿元，占当年基金总额的76.9%，占累计基金的57.82%，基金支出适度。
（二）党建工作扎实开展
今年3月份，成立界首市医保局党组，局党组高度重视党建工作，将党建工作与局工作同安排、同部署、同落实。医保局成立之初，即成立了医保局党支部，明确支部成员党建工作责任，局党组书记切实履行好党建工作第一责任人职责，亲自部署、实施党建工作，严格履行“一岗双责”责任，定期开展党建工作述职评议，加强对局党建工作的指导，督促党员干部增强抓党建工作的自觉性和主动性。
（三）机构改革顺利完成
编制三定方案，明确局主要职责及内设机构分工，完善各项制度。积极与人社、卫健、民政、发改等部门对接，顺利完成业务交接。树立“全民健康，医保护航”工作理念，明确医保局职能定位，切实维护人民健康，加强基金监管。
（四）基金监管措施有力
制定2019年医保基金预算方案，强化预算约束机制，医共体按人头付费预算结余留用，超支不补。联合卫健部门，落实医共体体内二次预算。出台《关于加强贫困人口医疗费用预警控制、遏制过度医疗的意见》，遏制贫困人口过度医疗行为。开展打击“欺诈骗保”专项行动，先后出动200余人次，对全市28家定点医疗机构、59家定点零售药店实现飞行检查全覆盖，共查处定点医疗机构38家、定点零售药店9家，扣除违规基金244.13万元，罚款24.58万元，暂停1家定点医疗机构，5家零售药店协议，暂停5名医生医保处方权。
（五）脱贫攻坚巩固提升
落实中央巡视反馈意见，积极整改健康脱贫政策拔高标准问题，于3月份全面停止贫困人口药品救助工作。履行十大工程牵头单位职责，指导、监督乡镇街道做好脱贫攻坚医疗有保障工作。与扶贫局及时对接、比对贫困人员信息，先后把2016年以来新增贫困人口231人纳入健康脱贫系统，督促2014、2015年未参合人员87人补缴参保，并做好在外地参保人员材料支撑。开展贫困人口慢性病就诊证复查工作，重点解决慢性病漏办、病种办理不符问题，今年以来，共办理贫困人口慢性病本19475本，修改慢性病种不符3300人次。继续执行健康脱贫综合医保“1579”补偿办法，今年已补偿患者151人次，基金支出68.85万元。
（六）医改工作积极配合
支持紧密型医共体建设，参与方案制定落实。按照省政府文件要求，医保基金按月预拨改为按季度预拨，缓解医共体资金压力。出台预付基金外部监管意见，保证医保基金安全。配合加快推进医改“小岗村”试点，从医保基金中单列医防融合签约服务经费1000万元 。
（七）工会等工作全面推进
成立医保局工会，丰富职工精神生活和业务活动，保障职工合法权益。成立双拥工作领导小组，组织“八一”拥军优抚活动，营造“军民一家亲”和谐环境。深入开展“三个以案”警示教育活动，组织人员到阜阳监狱界首警示教育，筑牢职务犯罪预防防线。做好“扫黑除恶”、文明创建、政务公开等工作，分别成立领导小组，制定工作方案，保障工作顺利进行。
三、亮点工作
1.出台《关于加强贫困人口医疗费用预警控制、遏制过度医疗的意见》，重点随访药费10万元以上人群，制定诊疗方案，用好救命钱。
2.在医共体按人头付费预算的基础上，制定医共体内二次预算，抓大管小，用好基金；
3.支持紧密型医共体建设，医保基金单列预算1000万元用于支持医防融合建设；
4.优化报补流程，7月1日起，将医疗救助纳入医保一站式结算，方便群众办理报销，同时启用报账即时通，提升服务时效；
5.提高站位，提早谋划，着力解决14.15已脱贫人员和新增贫困人口医疗保障全覆盖问题，提前完成“两不愁三保障”医疗有保障工作；
6.多部门联合，开展打击“欺诈骗保”专项行动，采取不定期暗访、夜间查房、智能审核系统、药品监管系统等方式加强检查，织就全覆盖检查网络。
7.为顺应时代发展潮流，探索启用电子缴费模式，即微信缴费，网络打印电子收费票据，并实时上传参保信息至医保系统，弥补了手工缴费的不足；
8.探索医保监管新方式，建立监管信息中心，启动系统职能监管，医保系统一旦有违规情况发生，监控中心将能第一时间得到反馈，并作出相应操作。
四、存在的突出问题
1.办公场所拥挤，没有多余场所建立信息监控中心，智能监控思路无法开展；
2.个人筹资部分逐年增加，部分群众缴费积极性下降；
3.监管手段落后，专业性人才不足。
五、2020年工作计划
（一）目标：1.基金安全；
2.基金高效使用；
（二）工作方法
1.创新基金监管方式。根据工作新情况研究新方法，升级智能审核系统，变住院、门诊违规诊疗行为事后审核处罚为事前、事中审核提醒预防；
建立实时监控中心，解决办公场所问题，利用脸谱识别等技术，实时监控、智能分析，及时掌握“欺诈骗保”证据，严防“欺诈骗保”行为发生。
2.完善机制，保障基金安全。在严格执行按人头付费总额预算的基础上，推进体内二次预算。完善医保基金预算约束机制、医保基金预算执行公开平等协商机制、医保监管机制、医患恶意结合无效治疗预防机制、联动机制、宏观指标管理制度、病历审核制度等各项工作机制，确保基金安全有效运行。
3.加强党建工作，突出引领作用。一是完善党建工作机制，充实加强党建力量，由党组定期听取党建工作汇报，加强组织协调、工作指导和督促检查，进一步推动党建工作任务落实；
二是继续开展“不忘初心，牢记使命”专题教育活动，争创党建示范点、优秀党支部，开创党建工作新局面；
三是进一步树立以人为本的理念，要从群众的根本利益出发，管好群众的“救命钱”，充分发挥领导核心作用和政治核心作用，保证医保工作平稳有序开展；
4.继续开展脱贫攻坚。做好脱贫攻坚“双包”工作，严格执行健康脱贫政策，不降低标准不吊高胃口。
5.继续开展打击“欺诈骗保”飞行检查。加大检查频率和处罚力度，结合医保医师协议管理，既处理事，也处理人。
6.加强对国元保险公司业务指导和监督考核，提高其经办能力和水平，让政府放心，让群众满意。
7.严格执行医保协议医师管理办法，规范记录医保协议医师违规行为记分，用好积分制，同时加强定点医药机构政策培训及职业道德培训，提高医护人员维护基金安全意识。
8.加强宣传，多渠道多部门形成宣传合力，坚持正面宣传，重点宣传打击诈保的成效，以及围绕提高群众筹资积极性的典型案例的宣传，尤其是花费基金较多、享受医保实惠的大病、重病人员的典型宣传
9.加强人才培养，充分利用好现有编制资源，补充医学、管理等专业人才，努力探索监管方式，提升监管水平。
【篇六】
今年以来，在县委、县政府的正确领导下，我局不等不靠、主动作为，坚持以人民为中心的发展思想，坚持全面建立中国特色医疗保障制度这一主线，坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，进一步增强打击欺诈骗保力度，进一步提升精细化管理程度，进一步提高医疗保障服务水平，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。
一、2019年工作总结
（一）严厉打击欺诈骗保行为。始终将维护基金安全作为首要任务，保持打击欺诈骗保高压态势，通过日常自查、交叉巡查、飞行检查、联合检查等方式，全年共开展了12次医保基金专项稽查和4次全面检查，对全县所有定点医药机构实现了检查全覆盖，共检查定点医药机构2886家次，发现定点医药机构违规问题106起，并对9家医疗机构和10家药店负责人进行了约谈，对14家定点零售药店作出了停卡处理，对116家定点村卫生室下达了责令整改通知书，与3 家诊所解除医保服务协议；
核查住院病人身份26855例，抽查可疑病历1000余份，核查异地回乡报销病历800余份，查处参保人员违规问题58起（其中查处冒名顶替住院3起），调查市智能监控系统反馈的疑点数据10168条，核实出违规数据5080条。通过一系列的检查行动，共核查涉及机构和个人的医保资金共计1亿余元，挽回医保基金损失600余万元，各类欺诈骗保现象得到有效遏制，参保人员违规现象显著减少。
（二）不断强化监督管理措施。认真贯彻上级关于新时期医保工作的各项部署要求，深入部分定点医药机构进行专题调研，进一步明确监管重点和职责任务，召开了全县医保工作会议和全县定点医药机构座谈会，从思想上对各定点医药机构敲响警钟、画定红线；
及时与全县29家定点医疗机构签订《临沂市医保定点医疗机构服务协议》，修订完善《XX县基本医疗保险补充协议》，加强了对医疗机构的协议管理；
制定《XX县医保医师协议管理办法》，从强化医保医师管理的角度进一步规范了诊疗行为；
建立联席会议制度，加强与卫健、市场、公安等部门协调配合，发挥监管合力；
出台《XX县医疗保障局行政执法约谈制度》，成立案件审核委员会，规范案件办理文书32项，进一步完善了办案流程。
（三）始终坚持医保事业创新。一是探索支付方式改革。全面推进总额控制下以按病种收付费为主的多元复合型医保支付方式，通过规范临床路径、细化诊断分组，达到合理控费的效果，目前临沂市中心医院已开展单病种收付费17000余例，为今后开展DRGs付费方式改革奠定了基础。二是推进医疗机构规范化标准化建设。积极落实上级“医共体”建设部署要求，促进诊疗信息互联互通，积极推行电子病历应用管理，不断规范诊疗行为，严格控制次均住院费用过快增长，切实降低诊疗成本，避免医保基金不合理支出。三是推动长期护理保险试点工作。对全县职工失能半失能人员进行了摸底调查，初步统计出失能人员为470人，半失能人员为1122人，目前共审批10家职工长期护理保险定点机构，下步将为更多失能人员提供优质照护服务。四是做好特殊贡献群体医保工作。对“担当作为好干部”、“优秀党员”（时代楷模）、“高层次人才”、建国前老党员等特别群体实行特别医疗保障，已将447人纳入特别医疗保障范围。
（四）切实提升医保服务水平。一是树牢服务意识，提高服务本领。在思想上树立医保为民理念，学会换位思考，多从办事群众的角度思考问题，真正把群众的事当作自己的事；
定期组织职工进行政策学习和业务培训，增强办事效能和服务本领，切实解决办事群众实际难题。二是大力推行“一次办好”服务改革。不断优化经办工作流程，大力提高服务标准化水平，以群众办事“最多跑一次”为标准，切实破解办事慢、办事难的难题。目前，医保中心已将异地安置备案、转外就诊备案等业务实现“即到即办、一次办结”，大大提高了医保经办服务效率。三是切实做好宣传解释工作。线上利用“XX医保”微信公众号发布各类信息270篇，积极宣传医保政策；
线下在186家定点医药机构和530处村卫生室设置医保宣传栏，在服务大厅设置便民服务窗口10个，累计接待办事群众7.8万余人次。四是积极化解投诉及信访案件。成立信访问题工作领导小组，及时分析研判易发多发的共性问题和各类信访案件，共化解初访案件及信访积案10余起，处理12345投诉案件558起，满意率达到100%，切实提高了人民群众对医保工作的认可度和满意度。
（五）坚决打好医保扶贫攻坚战。一是落实医保扶贫优惠政策。加强贫困人口信息共享，做好身份核实比对工作，实现贫困人口参保动态全覆盖，坚决不让一名贫困群众在医保脱贫道路上掉队。对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、持证残疾人、70岁以上老年人等群体，参加居民基本医疗保险个人缴费给予全额补贴，目前共补贴13.4万余人，补贴2961.5万元。对贫困人口大病保险起付线减半执行，报销比例提高5个百分点，将抗肿瘤靶向药和特效药纳入大病保险支付范围。二是加大困难群体医疗救助力度。降低医疗救助门槛，对符合条件的低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口进行医疗救助，全年共救助2.7万余人次。对低保对象、建档立卡贫困人口经医疗救助后单次政策范围内个人自负费用超过5000元以上的部分给予重特大疾病医疗救助，目前已救助110余人次。提高了脑瘫、智障和孤独症儿童康复救助住院报销比例，二、三级定点医疗机构分别提高至75%、65%。针对部分困难群体行动不便的特点，主动上门服务70余次，帮助他们了解政策、用好政策，真正让需要救助的人得到救助。
（六）全面加强医保党建工作。一是坚持党建引领。以“晒业绩培优、晒问题促廉”为主题，在全局开展了“晒晒我的一天”活动，通过晒出了自己的一天，切实提升了精神风貌，增强了廉政意识。开展了“俯身接地气，弯腰听民声”主题党日系列活动，组织全局职工到沂蒙山革命根据地、沂蒙红嫂祖秀莲故居接受红色教育，使干部职工精神得到了洗礼、灵魂得到了净化。二是抓好队伍建设。坚持从严治党主体责任，严明纪律规矩，强化正风肃纪。积极开展廉政风险排查，及时预警、提早化解,把苗头性问题解决在萌芽状态。深入开展学习培训，将每周五定为集体学习日，不断提高干部职工的政治素质、业务素养，切实增强履职能力，努力打造风清气正、廉洁奉公、勤政为民的干部形象。
二、面临的问题与挑战
（一）居民医保基金超支。随着人民群众生活水平的不断提高，社会老龄化进程加快，公众的医疗需求日益增长，同时新设备、新技术、新药品临床应用的增加以及新政策的不断出台，极大地刺激了医疗消费的快速增长。另外我县一二三级医疗机构齐全，医疗资源较为丰富，也间接导致了居民医保基金支出规模增速较快。2018年居民医保基金历年结余用尽，基金首现赤字，2019年全县定点医疗机构实际报销支出预计超总额预付1.38亿元，长期来看，在居民征缴扩面潜力有限的情况下，医保基金超支压力将会越来越大，对医疗保障可持续性构成严重威胁。
（二）医疗救助资金不足。2018年医疗救助工作由民政局经办，上级拨付医疗救助专款1563万元，县级预算80万元，共计1643万元，医疗救助支出5153.9万元，超支3510.9余万元，超支部分由民政局从其它救助资金中调剂使用。2019年这项工作转到医保局经办，上级拨付医疗救助专款1660万元，民政局结余资金转入41万，可用医疗救助资金总额为1701万元，今年我县医疗救助资金总支出预计在4500万左右，我局又没有相应的资金可调剂使用，资金缺口十分巨大。
（三）人员力量比较薄弱。一是随着医疗救助职责、药械集中采购监督管理职责、药品和医疗服务价格管理职责以及原由人社局经办的职工医疗保险和生育保险征缴业务整合到县医保局，需要重新建立新的工作流程，由于人员并没有一并划转，新增业务普遍没有业务人员承担，给工作开展带来了一定的压力；
二是打击欺诈骗保行为作为医保局的重要职责，面临着稽查人员少、执法力量薄弱等问题，现有稽查人员3名，面对我县近千家定点医药机构的日常检查任务，工作上往往力不从心，同时随着全国3万余家定点医疗机构实现了异地联网直报，转外就医人数逐年增长，稽核监管压力与日俱增；
三是根据上级政策要求，职工医保、生育保险和居民医保信息须从人社核心平台信息系统中拆分，并重新搭建医保数据库服务器，由于没有专业的信息化人才，在信息系统搭建、医保信息化监管上进展缓慢，造成了工作的被动。
三、2020年工作计划
（一）强化征缴，积极壮大医保基金盘子。
加强政策宣传引导，深入挖掘青年学生和外出务工人员等潜力人群，积极做好基金征缴工作。加强与税务部门的配合，发挥征缴合力，切实提高参保率，扩大参保覆盖面，做到应参尽参，壮大基金盘子，增强基金抗风险能力。
（二）强化监管，切实维护医保基金安全。
深入开展打击欺诈骗保专项行动，不断加大监督检查力度，确保明年大检查不少于8次，专项检查不少于6次，对蓄意骗保行为“零容忍”，发现问题及时依法从严查处，努力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。
（三）强化创新，深化医保支付方式改革。
坚持以创新推进工作，积极挖掘有益经验和先进做法，继续大力推行总额控制下以按病种收付费为主的复合型支付方式，推动医疗机构规范诊疗行为、控制管理成本、合理收治转诊、提升服务质量。
（四）强化学习，增强做好医保工作的内生动力。
营造“时时学习、处处学习、人人学习”的浓厚氛围，在理论学习的基础上，积极采取岗位练兵、实地调研、重点岗位跟班等“实践式”学习方式，切实提升全员能力素质，为开展好医保工作夯实基础。
（五）强化服务，践行以人民为中心的发展理念。
认真落实上级各项便民惠民举措，不断提高服务水平，进一步优化完善医保经办工作流程，不断完善“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，切实提高群众满意度和获得感。
（六）强化党建，打造忠诚干净担当的医保队伍。
坚持抓好党的建设，着重加强政治建设、作风建设和干部队伍建设，注重廉政风险防控，努力打造“对党要忠、标准要高、制度要严、措施要硬、工作要实、自身要清”的医疗保障队伍。
四、意见建议
（一）根据近几年医保基金支出增长趋势及明年一些新政策的实施，预估2020年全县居民医保基金支出将进一步增长，居民医保资金超支形势更加严峻，建议县委高度重视医保基金征缴工作，加强县级层面督导考核，充分发挥乡镇（街道）的执行力，进一步提高参保率，切实缓解基金超支压力。
（二）按照最新医疗救助政策要求，2020年将取消医疗救助起付线，预计2020年我县医疗救助支出约为8000万左右。针对我县医疗救助资金严重不足的现状，建议县委对医疗救助资金不足问题给予关注，协调财政部门多方筹措或调剂资金予以解决。
