湖南省2021年地方专项计划招生报名资格审核表

湖南省 2021年地方专项计划招生报名资格审核表 市（州）：
县（市、区）: 考生号：
考生姓名 身份证号码 照 片 毕业中学 联系电话 户口所在地 湖南省 市（州） 县（市、区） 镇（乡、街道） 村（居委会） 考生诚信承诺 1．我已阅知地方专项计划报考条件和相关要求。已知晓对专项计划招生中出现的违法违规行为的处理规定：对伪造、变造、篡改、假冒户籍学籍等虚假个人信息和提供虚假申请材料的考生，均认定为在国家教育考试中作弊，取消专项计划报名和录取资格，同时取消其当年高考报名、考试和录取资格，并视情节轻重给予暂停参加各类国家教育考试1-3年的处理。

2．本人承诺：我们对以上填报内容及提供审核资料的真实性、有效性负责，如有弄虚作假和信息缺失，本人愿承担一切后果。

考生签名：
　　　　　 年 月 日 户籍所在地公安局或派出所意见 经审核，考生所填报的户籍信息属实，户籍类别为：□本省农村户籍 □本省城镇户籍。

经办人（签名） 负责人（签名） （单位公章） 年 月 日 市州招考部门意见 经审核，该考生符合地方专项计划报考条件，材料齐全，同意上报。

经办人（签名） 负责人（签名） （单位公章） 年 月 日 说明：
1．系统自动比对后，已认定为“本省农村户籍”的考生不需要打印本表，未认定为“本省农村户籍”的考生，须打印本表并办理审核手续。

2．考生在提交相关部门审核时需提供考生本人身份证、户口本的原件和复印件。

3．本表一式两份，一份进考生档案，一份市州招考部门存档。