[临床路径管理工作制度]

临床路径管理工作制度 为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据《医药卫生体质改革近期重点实施方案(2009-2011)》和省卫生厅《转发卫生部办公厅关于开展单病种质量控制工作有关问题的通知》文件精神，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。

1.单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患者照顾计划。

2.院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

3.各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系:各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

4.设立组织，加强督导 在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。

医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，隶属于潍坊市妇幼保健院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。

相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，经治医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，住院总(科秘书)负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

5.质量控制，评估改进 1)进入路径病历的选择要求: (1)诊断明确; (2)无其他合并症、并发症和伴发病;(3)病人自愿(签署知情同意书) (4)诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

2)实施过程控制与变异分析: 患者 临床路径准入标准 进入临床路径的患者 部分患者退出临床路径 医护人员下发医疗记录单 医护人员执行医疗计划， 并协助做好变异监测 变异分析与记录 临床路径推出标准 依据出院标准出院 汇总病种资料，分析质量管理情况 分析变异原因，提出改进意见 3)单病种质量控制指标 (1)诊断质量指标:出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

(2)治疗质量指标:治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、周内再住院率。

(3)住院日指标:平均住院日、术前平均住院日。

(4)费用指标:平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。

4)单病种质量控制的主要措施 (1)按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程; (2)健全落实诊断、治疗、护理各项制度; (3)合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平; (4)合理用药、控制院内感染；

(5)加强危重病人和围手术期病人管理；

(6)调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

6.各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。

7.本规定自发文之日起开始实施，由单病种质量及临床路径管理领导小组负责解释、说明。