临床护理工作制度 科室每月护理质控分析记录

中西医结合医院临床护理工作制度 一、值班交接班制度  　　1、每班均应准时交接班，接班者提前10-15分钟到达科室，阅读交班报告本、体温本，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。  　　2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。  　　3、白班应为夜班做好准备，如消毒敷料、试管、注射器、被服、常用器械，以便夜班能顺利地工作。  　　4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题，应由接班者自行负责。  　　5、交班内容  　　（1）住院病人总数、出入院、新病人、危重病人、手术前后或有特殊检查处置的病人病情变化。  　　（2）交清医嘱执行情况、重症护理记录、重点标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。  　　（3）查看昏迷、瘫痪病人有无褥疮及基础护理完成情况。  　　（4）查看病人伤口，各种敷料固定及病人输液情况。  　　（5）值班护士应坚持岗位，不准自行换班。  二、查对制度  　　(一)、医嘱查对制度  　　1、医嘱执行时两人核对，无误后签名。  　　2、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。  　　3、抢救病人时，医师下口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医师确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师补开医嘱。   　　(二)、服药、注射查对制度  　　1、服药、注射前必须严格执行“三查八对”，即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。  　　2、配药和摆药时，应注意检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、潮解，针剂有无裂痕，注意有效期和批号，如不符合要求或标签不清楚者不得使用。  　　3、摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人服下方可离开。  　　4、易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限剧药品时，要经过反复核对，并保留安瓿瓶。用数种药物要注意有无配伍禁忌 。  　　5、发药、注射时，若病人或其它人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。  　　(三)、输液查对制度  　　1、严格执行“三查八对”制度。  　　2、认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明时间。  　　3、备药前检查输液瓶口铝盖有无松动，瓶身有无裂痕，药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清，不得使用。  　　4、用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗料、混浊、变色等。  　　5、易致过敏药物，给药前应询问有无该类药物过敏史，查询药物过敏试验记录。  　　6、输液时如病人或其它人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可继续执行。  　　(四)、输血查对制度  　　1、采集配血标本前须准确填写患者姓名、床号、病区，并标于试管上。  　　2、抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处，核对床号、姓名、标本联号后才能采血。  　　3、同时有两个以上病人需要配血，必须分别进行，避免将二人以上配血试管同时拿到病人处，以防出现差错。  　　4、送配血标本必须由医师或护士进行，不得交由病人或病人家属送、取。  　　5、血取回后必须两人共同查对交配报告单上患者的姓名、床号、住院号、血型、供血员姓名、血型、血量、核对交叉试验结果，确认无误后双人签字，方可执行。  　　6、注意血液内有无凝血块，血袋有无裂痕。  　　7、输血时在病床前再次核对床号和姓名。  　　8、开始输血时速度宜慢，并在病床边观察十分钟后方可离去。在输血全过程中要都必须严密观察输血反应。如有反应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知化验室重新检验、交配。  　　9、输血完毕应保留血袋24小时。  三、执行医嘱制度  　　1、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时间。严格执行医嘱查对制度，医嘱须经两人核对并签名。  　　2、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；
抢救结束后，要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。  　　3、长期医嘱执行后由执行人在长期医嘱执行单上签名、签执行时间。临时医嘱执行后由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。  　　4、出院、转院病人应及时注销各种执行单。  四、护理文书书写制度  　　(一)书写原则  　　1、遵循卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。  　　2、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。  　　3、护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。

4、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。

5、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。  　　6、各班记录结束时，必须签全名。  　　7、各项记录、文件应妥善保管。  　　(二).住院患者护理记录  　　1、住院患者护理记录 ，是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。  　　2、住院患者护理记录上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断。若有药物过敏史，则应写清具体的药物名称。

3、住院患者护理记录上的专科情况，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征等。根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。  　　4、病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果，要求重点记录已实施的与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应、结果。  　　5、护理记录需根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。

6、患者出院时应书写出院护理记录，须在患者出院24小时内完成。内容包括出院日期，护理小结简述，健康指导，护士签名等。  五、健康教育制度  　　1、护士应对每位住院病人进行健康教育。  　　2、健康教育应贯穿在护理过程中。  　　3、严格按照健康教育的程序实施病人教育。  　　4、根据健康教育分类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育。  　　5、掌握健康教育的技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训练技巧。

六、住院病房各岗位工作制度 （一）、治疗班工作制度 1、治疗班工作是应按处方和医嘱执行注射、输液等治疗，对可能引起过敏的药物，必须按规定做过敏试验。

2、严格执行查对制度，注射前必须认真核对药物和注射单。

3、保持室内清洁，每做完一项操作，要及时清理。用过的一次性注射用品毁形处理，针头投入锐器盒。

4、严格执行无菌操作规程，操作时带好口罩帽子。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

5、抢救药品、器械要定点放置，定期检查，用后及时补充，到期及时更换。

6、积极配合医生完成患者治疗工作。

（二）、主班工作制度 1、主班负责安排新入院患者，耐心解答问题，做好入院宣教，配合医生完成治疗，制定合理护理措施。

2、负责值班当日体温单的绘制，规范书写护理文件。

3、坚守工作岗位，发现患者病情变化及时通知医生，立即采取相关措施。

4、保持值班室环境整洁，清点出院患者被服，及时送洗。

5、认真执行长期医嘱及临时医嘱，积极配合医生完成患者的治疗。

6、准备夜班所需用品，了解患者动态，重点巡视病情特殊患者，并做好与夜班护士的交接班工作。

（三）、夜班工作制度 1、坚守工作岗位，不得擅离职守，随时巡视病人，做到随喊随到，认真查诊，及时处治。

2、负责各值班室、治疗室的卫生清洁工作，保持室内整洁。

3、做好药品、物品的管理工作，抢救药品及器材准备完善。

4、认真执行长期医嘱及临时医嘱，积极配合医生完成患者的治疗。

5、认真做好交班准备，于交班时汇报病员总数、出入院，新入院病员的病情情况，护理问题及医嘱执行情况，送留各种检验标本数目，以及夜班其他情况。

七、其他