推进医改 在综合医改现场推进会上的发言4

在综合医改现场推进会上的发言4 在综合医改现场推进会上的发言4 上海自开展试点以来，坚持问题导向、综合施策、系统配套，着力破解构建科学就医秩序、深化公立医院改革等医改中的深层次问题。

一、筑牢基层基础，构建科学分级诊疗制度体系 在综合医改试点中，上海以家庭医生“1+1+1”签约服务制度为突破口，着力构建科学分级诊疗制度体系。当前，家庭医生签约服务已覆盖上海所有社区，1100余万居民自愿签约，其中“1+1+1”签约居民超过235万。通过慢病长处方、延伸处方、优先预约转诊等举措，签约居民在家庭医生处就诊获得感普遍提升。201x年，质量部门委托第三方机构开展上海行业满意度测评，社区卫生服务位列十大行业之首。同时，签约居民在“1+1+1”组合内就诊比例近80%，在签约社区就诊比例超过60%，社区已承担全市40%的门急诊量，三级医院门诊量出现下降，科学合理的就医秩序初见雏型。

我们着力完善社区卫生服务中心平台功能，将社区卫生服务“六位一体”功能分解具化为141项服务项目，并按项目制定每位家庭医生的标化工作量以及每个社区卫生服务中心的标化工作总量，在此基础上制定岗位设置、财政投入、绩效工资总额核定等标准，并据此进行投入和考核，实施政府购买服务与“收支两条线”管理；
社区卫生服务中心则对家庭医生实施目标责任制，由其承担资源调配、团队组建、任务分配等方面的主体责任，并根据工作量、服务质量、服务效果进行考核分配。

我们加强全科医生队伍建设，一手抓培养人，依据区域卫生规划，补齐全科等学科“短板”，抓好全科医学生的源头培养。同时，把全科医生培养纳入住院医师规培，在社区卫生服务中心建立了90家专门的全科住院医师标准化培养基地、制定专门的培养课程。一手抓留住人，推进符合社区卫生服务特点的薪酬制度改革，在分配上重点向家庭医生倾斜，目前基层骨干全科医生收入已与一些综合性医院同年资医生相当；
提高社区高级职称比例，评审中适度放宽学历、科研项目等条件，强化具有社区特点的技能、业绩考核。

二、立足公益导向，建设现代公立医院治理机制 上海着眼于转变政府卫生行政管理职能、完善现代公立医院治理机制，于2005年设立了上海申康医院发展中心，代表政府履行出资人职责和办医主体责任，推进“管办分开”改革。在这一体制下，上海的公立医院改革取得长足进展，市级医院自2005年以来，住院次均费用年增幅3%，明显低于全国三级医院平均水平；
201x年平均住院日为6.84天，进入国际先进水平；
药占比逐年降低，12年来下降近9%；
每万元医疗收入卫生材料支出与2005年基本持平，11年零增长。在这一过程中，我们主要坚持“转方式、立秩序、建机制、促联动”。

转方式，就是把医院发展方式和目标，从做大业务量的外延发展向内涵提升转变，鼓励公立医院专注于临床能力、医疗质量、服务水平与运行效率。为此，我们一方面以区域卫生规划为依托，凡不符合规划的新增床位、新建分院一律不予审批；
另一方面以医保控费为支点，实施医保总额预付，节余可留存、超支不补足，引导医院从做大向做强转变思路。

立秩序，就是努力构建各级各类医院合理分工、有序转诊的科学医疗体系。为实现这一目标，我们运用drgs原理与大数据方法分析2013年以来积累的800万份住院病案信息，测算公立医院病种组合指数，对其服务效率、工作负荷、技术水平、费用控制等进行评价，并逐步与政府投入、医保支付、床位规模、绩效工资总量等挂钩。通过评价标准这一杠杆，撬动公立医院转变行为模式，各级各类公立医院各司其职。

建机制，就是建立公益性导向的医院内部管理机制。重点抓住医院内部绩效分配机制这个核心，推行“两切断、一转变、八要素”改革，即切断医务人员考核、收入分配与科室经济收入之间的直接挂钩关系；
转变以科室收减支结余分配的模式；
建立以患者满意度、岗位工作量、工作难易度、服务质量、费用控制、医德医风等“八要素”为核心的考核指标体系，构建趋向公益性的内部良性管理机制。

促联动，就是通过统筹医疗与医药、医保、价格的联动协同，支撑公立医院建立公益性为导向的运行模式。在医药方面，重点推进“质量保证、量价挂钩、招采合一”的药品招采体系，从根本上挤压流通领域水分。通过取消药品加成、改革医院内部收入分配等措施，形成系统性改革合力，从根上实现医药分开。在医保医疗联动方面，上海从2011年起即由分管卫生副市长分管医保，在医改平台上医保、卫生等部门紧密合作、综合施策。在价格方面，对三级医院4000余项服务项目进行成本核算，开展医疗服务价格比价研究，在此基础上形成三年行动计划，小步快走调整医疗服务价格，逐步提升医务人员的技术劳务价值。