住院部医疗质量考评标准:服务质量考评

表1、住院部医疗质量考评标准 年月日 考核 内容 分值 要求 考核检查方法 得分 质量 管理 制度 和 组织 5 科室有工作制度，有各级人员职责。对核心制度有所了解，科室设有“质量管理小组”，质量管理小组分工合理。

查看文字资料，无制度扣1分，无组织扣1分。对核心制度不知晓扣1分。

医疗 质量 自查 5 实行质量监控，每月或每季度一次医疗质量（病历质量、医疗安全等）自查，结果有记录，对存在问题有改进措施和整改意见。

质控员介绍质量自查情况；
查登记本；
未开展工作扣2分；
无记录扣2分。

三级 医师 查房 制度 10 管床医生每日查房不少于2次，二级医师日常查房每周不少于2次，三级医师每周查房不少于1次。普通病人入院24小时内有二级医师查房，有一天内有三级 医师日查房，病危病人要求上级医师随叫随到，病情允许二级医师8小时内，三级 医师24小时内完成首次查房，病危都病情随时记录，病重者至少1天1次记录，病情稳定后3天1次记录，慢性病者至少5天有1次病程记录，经治医师首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成病历。

抽查院病历。，访问在院病人5人，一处未完成扣1分；
入院一天内无上级医师查房扣2分；
上级医师无签字一外扣1分；
未及时完成病历书写或记录一分扣2分，查房病程记录不确切或不规范一外扣2分。

急诊 会诊 制度 10 急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在15分钟内到位，平会诊在24小时内到位。

抽查会诊单；
讯问当天收治留住病人；
查投诉意见，一次不到位扣2分。发现一人不及时扣2分 疑难 病例 讨论 10 一般患者住院3天确认；
疑难危重病人一周内未能确认者应有合乎讨论意见记录；
特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论记录。

查住院病历；
发现1全未做到扣2分 死亡 病例 讨论 10 死亡病历在一周内讨论，并由科主任或副主任以上职称的医师主持；
内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人姓名、专业技术职称、讨论意见记录。

查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一外扣2分。

围手 术期 管理 制度 10 严格执行手术分组管理制度，对中、大手术要有术前讨论意见，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查；
术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；
术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否即时，手术记录及时完成） 查手术病历，一例未执行手术分组管理制度扣3分。术前小结 、术前讨论、手术同意书等和必要的辅助检查一项未完成扣2分；
术后医嘱不合理，不及时一外扣2分 临床路径的实施 5 制定具体实施计划和进入临床路径的病程，入径率要求达100%。进入临床路径的病种要填写临床路径表单、治疗、检查、护理等 按照临床路径标准流程进行。

未制定临床踒的病种扣2分，查病历，一例没有实施临床路径损耗0.5分。

病案质量 10 病历所有项目按时完成，书写符要求（按病历评分标准）；
抢救成功率>100%；
三日确认率>95%；
入院诊断准确率>95%；
手术前后诊断准确率>95%；
临床与病理诊断准确率>90%；
治愈好转轨>95%; 处方书写合格率>98%；
传染病登记与报告三日内报告率100% 抽查住院病历，按其病历书写质量标准评分；
一外不合格扣0.5分，一份丙级病例扣10分。

合理用药 10 抗菌药使用轨<60%；
I手术切口预防抗菌药使用率<30%,其中时机合理率>90%，疗程合理率90%，抗菌药物使用强度<40DDD. 抽查在院病历一外不达标扣1分发现一外用药不合理扣1分。

合理用血 5 申请用血有指征，有谈话记录，输血前偹有记录。

一外不符要求扣2分 心肺复苏 10 评估、开放气道、应用简易呼吸器、胸外按压、操作后处理。

以肺复苏技术操作考核评价标准扣分。

表2、手术室、麻醉科医疗质量管理考评标准 年月日 基础质量 考核内容 分值 要求 考核检验方法 得分 质量管理制度和 组织 5 科室有健全的医疗质量和安全管理制度，有工作制度，对核心制度有所了解。有各级人员职责。科室设有“质量管理小组”，质量管理小组分工合理。

查看文字资料，无制度扣2分，无组织扣2分。对核心制度不知晓扣2分。

医疗安全 10 建立围手术期患者安全管理的相关制度，实施手术安全核查与风险评估。坚持执行查对制度，对立患者身份识别制度和程序；
发现差错及时登记发生医疗事故及时上报。

查看文字资料，未建立相应制度和程序不得分，抽查医生和护士对围手术期患者安全管理的相关制度的知晓度，一人不知晓扣1分，检查手术安全核查与风险评估执行情况，一例不合格扣2分，查差错登记本、讨论本，如差错未登记或上报一起扣2分， 急救会议 10 参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊15分钟到位，平会诊24小时到位。

查投诉意见，发现一次不及时扣2分。

医疗质量自查 10 实行质量监控，每月或每季度一次医疗质量自查（病历质量、医疗安全等）；
自查结果有记录、对存在问题有改进措施和整改意见。

质控员质量自查情况；
查登记本；
示开展工作扣2分；
无记录扣2分。

麻醉前准备 10 术前麻醉医师访视病人；
告知麻醉风险并签署麻醉知情同意书；
危重病人术前讨论制度，术前认真制定麻醉计划；
坚持病人入室后查对制度；
麻醉药品、器械及急救药品、急救器械准备齐全、性能良好，保证随时应用；
急诊手术麻醉医师接到通知后10分钟内做好麻醉前准备工作。

抽查病历结合现场检查，查麻醉术前访视单，知情同意书、危重病人讨论记录，查麻醉计划，发现一处质量缺陷扣2分，三处质量缺陷不得分。

术中麻醉 10 严格无菌操作，麻醉者坚守岗位，严密观察病人生命体征并及时记录；
麻醉方法选择适宜、麻醉质量符合手术的要求；
有和抢救意外的措施，并能及时正确处理。

查病历麻醉记录单，现场检查，不符合要求不得分。

麻醉术后 10 无麻醉差错、事故及并发症；
麻醉死亡率为零。麻醉记录单准确、完整、真实；
麻醉结束后认真整理仪器设备、补充药品；
按要求做好术后随访工作并有记录，术后由麻醉医师将病人送回病房并与病房医护人员交接。

查病历麻醉记录单，现场检查，不符合要求不得分。

麻醉质量和效果 15 术中维持生命体征平稳，舒适无痛，提供的手术条件。

现场调查医生、病人。一例不合格扣3分。

医院感染 10 严格执行无菌操作和院内感染的各项制度，无菌物品按要求存放和使用，有消毒灭菌日期，有效期限7天。医疗废物应分类收集，操作性废物放入锐器盒，标识清楚，医疗垃圾当日清理，放入内医疗垃圾箱。发现医院感染病例，要于24小时内报告医务科，并登记。医院感染发生率<8%。

发现一处不合格扣2分。

心肺复苏 10 评估、开放气道、应用简易呼吸器、胸外按压、操作后处理。

心肺复苏技术操作考核评价标准扣分。