[建设工程竣工验收监督记录]

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：　　　　　　 建设工程竣工验收监督记录 工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　 建设单位：　　　　　　　　　　　　　　　 监督登记号：　　　　　　　　　　　　　　 X工程质量监督总站制 年　　月　　日 质监3-01　　　　　　　　　　　　监督登记号：　　　　　 工程竣工报告 　　　　　　　　　　　　　：
由我公司承建的　　　　　　　　　　　工程，按设计文件和施工合同约定的内容已全部完成，经检查工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，符合设计文件及合同要求，请你单位在　　　日内组织工程竣工验收工和。

工　程　名　称 结构类型 工　程　地　点 建设规模 合同开竣工日期 实际开竣工日期 提前或延误工期 的主要原因 有关部门或质监部提出问题的整改情况 勘察、设计变更确认情况 工程质量保证资料情况 工程质量保修书签发 工程质量自评结果 监理单位对工程 质量的评价 施工单位负责人：
项目经理 　　　　　　　　　　　公章 　　　　　　　　　年　　月　　日 总监理工程师：
　　　　　　　　　　　公章 　　　　　　　　　年　　月　　日 质监3-02 建设工程竣工验收申请书 　　　　　　工程质量监督站：
我单位建设的　　　　　　　　　　　　　已具备竣工验收条件，拟定于　　　年　　　月　　　日至　　　年　　　月　　　日内组织验收，具体日期由你站确定，并及时通知我单位，以便通知勘察、设计、施工、监理等单位进行竣工验收，同时请你单位派人予以监督。

　　　　　　　　　　　　　　　　　建设单位（公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　二OO八年　　月　　日 续质监3—02 建设工程竣工验收人员组成 项目单位 单位名称 姓名 专业技术职称 专业 职务 备注 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 公安消防 规划 环境保护 注：1、注明组、副组长；
2、在竣工验收7个工作日前由建设单位送达质监站。

续质监3—03 勘察单位工程竣工验收报告 工　程　名　称 建筑面积或规模 结　构　类　型 层数 合同履约情况 执行法规和强 制性标准情况 勘察档案资料情况 勘察文件及变更 通知书确认情况 对工程质量的 评价意见 建设单位对勘察 质量的评价意见 岩土工程师：
项目负责人：
法人代表：
　勘察单位（公章） 年　　月　　日 项目负责人：
法人代表：
建设单位（公章）：
年　　月　　日 注：此报告由勘察单位填写，经建设单位签注意见后在工程验收7个工作日前报送质监站一份。

续质监3—04 设计单位工程竣工验收报告 工　程　名　称 建筑面积或规模 结　构　类　型 层　　数 合同履约情况 执行法规和强 制性标准情况 设计档案资料情况 设计文件及变更 通知书确认情况 对工程质量的 评价意见 建设单位对设计 质量的评价意见 注册建筑师：
注册结构师：
项目负责人：
法人代表：
　设计单位（公章） 年　　月　　日 项目负责人：
法人代表：
建设单位（公章）：
年　　月　　日 续质监3—05 施工单位工程竣工验收报告 工　程　名　称 建筑面积或规模 结　构　类　型 层　　数 完成工程设计合同 约定内容情况 执行强制性标准及 勘察、设计文件情况 技术档案及施工管理 资料情况 主要建筑材料、建筑构配件和设备合格证及进场试验报告 工程质量保修签发情况 单位工程质量评定结果 监理单位对工程质量　 的评价意见 建筑单位组织规划、消防、 环保认可情况 建设单位对工程质量评价 项目经理：
总工程师：
法人代表：
　　　　　施工单位（公章）：
年　　月　　日 总监理工程师：
单位负责人：
　　　　　监理单位（公章）：
　　　　　年　　月　　日 项目负责人：
法人代表：
　　　建设单位（公章）：
　　　　年　　月　　日 质监3—06 监理单位工程竣工验收报告 工　程　名　称 建筑面积或规模 结　构　类　型 层　　数 合同履约情况 执行法规和强 制性标准情况 技术档案及管理 资料情况 质量问题整改 情　　况 对工程质量的 评价意见 建设单位对监理 质量的评价意见 总监理工程师：
单位负责人：
　监督单位（公章） 年　　月　　日 项目负责人：
法人代表：
建设单位（公章）：
年　　月　　日 注：此报告由监理单位填写，经建设单位签注意见后在工程验收7个工作日前报送质监站一份。

质监3—07 工程竣工验收综合监督检查表 工程名称 结构类型 层数 建设面积或规模 检 查 内 容 及 情 况 建 设 单 位 施工图审查，工程报建手续 施工图审查，报建手续齐全 按规定委托监理或自行管理的工程，配备专业技术人员 已委托监理工程师 有无明示或暗示工程参建单位违反强制性标准 无 按合同采购的材料、构配件和设备质量情况 合格 规划、消防、环保认可办理情况 对工程质量评价情况 合格 勘 察 单 位 合同履行情况 良好 勘察文件及签字签章手续是否齐全，资料是否相符。

齐全相符 执行强制性标准情况 能严格执行建筑法律法规 设 计 单 位 合同履行情况 良好 图纸及变更设计人员签字出图印章是否齐全。

签字、印章齐全 执行强制性标准情况 能严格执行建筑法律法规 有无指定材料设备生产厂家或供应商 无 对工程质量的验收情况 合格 监 理 单 位 合同履行情况 良好 有无监理委托及合同 有监理委托合同 监理机构人员配套及责任制落实情况 机构齐全，责任明确 监理是否采取旁站、巡视和平行检验等形式 采取旁站、巡视监理 进场材料是否进行验收签认 全部验收鉴证 监理规划制订及执行情况 监理规划制度完善、执行严格 工程质量评估报告　 齐全 施 工 单 位 有无违法分包、转包工程项目行为 无分包、转包行为 项目经理与标书是否一致 项目经理与标书一致 施工组织设计执行及施工技术交底情况 执行施工组织设计方案 材料、构配件和砼进场检验情况 进场材料已检验、复试 执行取证取样检验情况 见证取样齐全 质量保证资料是否及时真实、完整 质量保证资料齐全、完整 单位工程单位评定结果 合格 质监3-08 竣工工程质量监督检查表 工　程　名　称 参加验收时间 施工单位 结构类型 层数 建设面积或规模 检查情况 验收组 人员到位 验收方案 执　　行 单位工程 质量评定 工程实体 质　量 检查单位 检查人：
项目监督工程师：
1、可加页；
2、此表质监站填写留存。

质监3-09 汲及工程结构安全的试块、试件和材料 见证取样和送检检查表 工　程　名　称 施工单位 检测单位 序号 试验项目 工程部位 试验编号 检查情况 见　证 取样员 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检查意见 项目监督工程师：
质监3-10 工程质量保证资料抽查记录 工程名称 施工单位 序号 项目 资料文件名称 份数 检查情况 检查人 1 建 筑 与 结 构 图纸会审，设计变更，洽商记录 2 工程定位测量、放线记录 3 原材料出帮合格证书及进场检（试）检报告 4 施工试验报告及见证检测报告 5 隐蔽工程验收表 6 施工记录 7 预制构件、预拌混凝土合格证 8 地基、基础、主体结构检验及抽样检测资料 9 分项、分部工程质量验收记录 10 工程质量事故及事故调查处理资料 11 新材料、新工艺施工记录 12 1 给 排 水 与 采 暖 图纸会审，设计变更，洽商记录 2 材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告 3 管道、设备强度试验，严密性试验记录 4 隐蔽工程验收表 5 系统清洗、通水、通球试验记录 6 施工记录 7 分项、分部工程质量验收记录 8 1 建 筑 电 气 图纸会审、设计变更，洽商记录 2 材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告 3 设备调试记录 4 接地、绝缘测试记录 5 隐蔽工程验收表 6 施工记录 7 分项、分部工程质量验收记录 8 质监3-10 工程质量保证资料抽查记录 工程名称 施工单位 序号 项目 资料文件名称 份数 检查情况 检查人 1 建 筑 与 结 构 图纸会审、设计变更，洽商记录 2 材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告 3 制冷、空调、水管道强度试验，严密性试验记录 4 隐蔽工程验收表 5 制冷设备运行调试记录 6 通风、空调系统调试记录 7 施工记录 8 分项、分部工程质量验收记录 9 1 电 梯 土建布置图纸会审，设计变更，洽商记录 2 设备出厂合格证书及开箱检验记录 3 隐蔽工程验收表 4 施工记录 5 接地、绝缘电阻测试 6 负荷试验、安全装置检查记录 7 分项、分部工程质量验收记录 8 1 图纸会审、设计变更，洽商记录，竣工图及设计说明 2 材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告 3 隐蔽工程验收表 4 系统功能测定设备调试记录 5 系统技术、操作和维护手册 6 系统检测报告 7 分项、分部工程质量验收记录 8 抽查综合 项目监督工程师：
续质监3—10 隐蔽工程验收重点部位抽查记录 单位工程名称：　　　 2008年　　月　　日 时　间 部　位 内　容 检查情况 检查结果 项目监理工程师：　　　　　　　　　　　　　　记录