[流行性感冒诊疗方案2018word文档]感冒诊疗方案

流行性感冒诊疗方案（2018年版）流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内引起暴发和流行流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征ARDS和/或多脏器衰竭而死亡重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群，亦可发生在一般人群2017年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升较快，当前处于冬季流感流行高峰水平全国流感监测结果显示，流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于过去三年同期水平，流感活动水平仍呈现上升态势，本次冬季流感活动强度要强于往年为进一步规范和加强流感的临床管理，减少重症流感发生、降低病死率，在甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）和流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）的基础上，结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制定本诊疗方案一、病原学流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的VICTORIA和YAMAGATA系流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；
对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活二、流行病学（一）传染源流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源从潜伏期末到急性期都有传染性受感染动物也可成为传染源，人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒36天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周，人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可达1～3周（二）传播途径流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播接触被病毒污染的物品也可引起感染人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得（三）易感人群人群普遍易感接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染（四）重症病例的高危人群下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早（发病48小时内）给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查1年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；
2年龄≥65岁的老年人；
3伴有以下疾病或状况者慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下；
4肥胖者体重指数（BODYMASSINDEX，BMI）大于30，BMI体重KG/身高M2；
5妊娠期妇女三、发病机制及病理（一）发病机制甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭（二）病理改变病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应四、临床表现和实验室检查潜伏期一般为17天，多为24天（一）临床表现主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达3940℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等颜面潮红，眼结膜充血部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童无并发症者病程呈自限性，多于发病34天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需12周（二）并发症肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等1肺炎流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎流感起病后24天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主2神经系统损伤包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰巴雷综合征（GUILLAINBARRESYNDROME）等3心脏损伤心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎可见肌酸激酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加4肌炎和横纹肌溶解主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等5脓毒性休克表现为高热、休克及多脏器功能障碍等（三）实验室检查1外周血常规白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低2血生化部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高3病原学相关检查（1）病毒核酸检测以RTPCR（最好采用REALTIMERTPCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型（2）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测，因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑（3）血清学检测检测流感病毒特异性IGM和IGG抗体水平动态检测的IGG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义（4）病毒分离培养从呼吸道标本中分离出流感病毒在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离（四）影像学检查并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；
进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象五、诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查（一）临床诊断病例出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病（二）确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性1流感病毒核酸检测阳性（可采用REALTIMERTPCR和RTPCR方法）2流感病毒分离培养阳性3急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IGG抗体水平呈4倍或4倍以上升高六、重症与危重病例（一）出现以下情况之一者为重症病例1持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
2呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
3神志改变反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
4严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
5合并肺炎；
6原有基础疾病明显加重（二）出现以下情况之一者为危重病例1呼吸衰竭；
2急性坏死性脑病；
3脓毒性休克；
4多脏器功能不全；
5出现其他需进行监护治疗的严重临床情况七、鉴别诊断（一）普通感冒流感的全身症状比普通感冒重；
追踪流行病学史有助于鉴别；
普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据（二）其他类型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎感染与症状主要限于相应部位局部分泌物流感病原学检查阴性（三）其他下呼吸道感染流感有咳嗽症状或合并气管支气管炎时需与急性气管支气管炎相鉴别；
合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊八、治疗（一）基本原则1对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗2住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）（1）妊娠中晚期妇女（2）基础疾病明显加重，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等（3）符合重症或危重流感诊断标准（4）伴有器官功能障碍3非住院患者居家隔离，保持房间通风充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者4流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率5避免盲目或不恰当使用抗菌药物仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征6儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂（二）对症治疗高热者可进行物理降温，或应用解热药物咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗（三）抗病毒治疗1抗流感病毒治疗时机发病48H内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48H的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病48H内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果；
如果发病时间超过48H，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48H，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗2抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效（1）奥司他韦成人剂量每次75MG，每日2次，疗程5天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长肾功能不全者要根据肾功能调整剂量1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药体重不足15KG者，予30MG每日2次；
体重15～23KG者，予45MG每日2次；
体重23～40KG者，予60MG每日2次；
体重大于40KG者，予75MG每日2次对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦颗粒剂对用药过程中无效或病情加重的患者，要注意是否出现耐药（2）扎那米韦适用于于成人及7岁以上青少年，用法每日2次，间隔12小时；
每次10MG（分两次吸入）但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者（3）帕拉米韦成人用量为300～600MG，小于30D新生儿6MG/KG，3190D婴儿8MG/KG，91D17岁儿童10MG/KG,静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用（四）重症病例的治疗治疗原则积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持1如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等2合并休克时给予相应抗休克治疗3出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗4出现继发感染时，给予相应抗感染治疗（五）中医治疗1轻症辨证治疗方案1风热犯卫主症发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗舌脉舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数治法疏风解表，清热解毒基本方药银翘散合桑菊饮饮加减银花15G连翘15G桑叶10G菊花10G桔梗10G牛芳子15G竹叶6G芦根30G薄荷后下3G生甘草3G煎服法水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；
必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升加减苔厚腻加藿香10G、佩兰10G咳嗽重加杏仁10G、炙枇杷叶10G腹泻加黄连6G、木香3G；
咽痛重加锦灯笼9G、玄参15G若呕吐可先用黄连6G，苏叶10G水煎频服常用中成药疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒口服液、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等儿童可选儿童抗感颗粒、小儿鼓翘清热颗粒等2热毒袭肺主症高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤舌脉舌质红，苔黄或腻，脉滑数治法清热解毒，宣肺止咳基本方药麻杏石甘汤加减炙麻黄5G杏仁10G生石膏{先煎}35G知母10G浙贝母10G桔梗10G黄苓15G柴胡15G生甘草10G煎服法水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升1日2次必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升加减便秘加生大黄后下6G持续高热加青蒿15G、丹皮10G常用中成药清热解毒、宣肺止咳类，如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等儿童可选小儿肺热咳喘颗粒口服液、小儿咳喘灵颗粒口服液、并羊角粉冲服2重症辨证治疗方案（1）毒热垄肺主症高热不退，咳嗽重，少痰或无痰，喘促，短气，头身痛或伴心悸，躁扰不安舌脉舌质红，苔薄黄或腻，脉弦数治法解毒清热，泻肺活络基本方药宣白承气汤加减炙麻黄6G生石膏先煎5G杏仁9G知母10G鱼腥草15G葶苈子10G黄苓10G浙贝母10G生大黄后下6G青蒿15G赤芍10G生甘草3G煎服法水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升也可鼻饲或结肠滴注加减持续高热加羚羊角粉06G分冲、安宫牛黄丸1丸腹胀便秘加枳实9G、元明粉6G分冲喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10G、五味子6G2毒热内陷，内闭外脱主症神识昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血水，胸腹灼热，四肢厥冷，汗出，尿少舌脉舌红绛或暗淡，脉沉细数治法益气固脱，清热解毒基本方药参附汤加减生晒参15G炮附子先煎10G黄连6G金银花20G生大黄6G青蒿15G山萸肉15G枳实10G煎服法水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升也可鼻饲或结肠滴注3恢复期辨证治疗方案气阴两虚，正气未复主症神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差舌脉舌暗或淡红，苔薄腻，脉弦细治法益气养阴基本方药沙参麦门冬汤加减沙参15G麦冬15G五味子10G浙贝母10G杏仁10G青蒿10G炙枇杷叶10G焦三仙各10G煎服法水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，L日2次必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升也可鼻饲或结肠滴注注1妊娠期妇女发病，治疗参考成人方案，避免使用妊娠禁忌药，治病与安胎并举，以防流产，并应注意剂量，中病即止2儿童用药可参考成人治疗方案，根据儿科规定调整剂量，无儿童适应症的中成药不宜使用九、预防（一）疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗（二）药物预防药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施可使用奥司他韦、扎那米韦等（三）一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括增强体质和免疫力；
勤洗手；
保持环境清洁和通风；
尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；
保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；
出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医