公共服务调查问卷示例_网上调查问卷怎么做

公共服务调查问卷示例 全国公共服务质量满意度调查问卷 为了解公共服务质量状况，查找公共服务质量问题，受 XXX 单位委托，XXX 单位组织开展全国公共服务质量满意度调查。您的反馈信息对地方政府和行业主管部门针对性改进公共服务质量、更好地服务市民很有价值。

请您根据实际感受用√选择对应的评价。感谢您的支持和参与！ A 甄别信息 您在本地居住的时间？ £ 半年以上 £不足半年（停止调查） B 服务质量整体评价 您对本地公共服务的预期如何？ 高 较高 一般 较低 低 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 您对本地公共服务总体评价如何？ 满意 较 满意 一般 较不 满意 不满意 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 本地区公共服务的总体状况与上一年度相比有何变化？（可选） 较大 提升 有所 提升 没有 变化 有所 退步 较大 退步 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 您对本地区公共服务抱怨的频次如何？ 没有 较低 一般 较高 高 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 您对本地区公共服务质量的不断提升有信心吗？ 非常有 信心 有信心 一般 没信心 非常没 信心 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 C1 公共教育领域评价 （调查您对公共教育的办学条件、教学水平等情况的看法） 满意 较 满意 一般 较不 满意 不满意 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 您或您家庭中目前是否有人在接受公共教育 □是 □否（跳至下一版块） 义务教育学校教育教学水平 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 课业负担 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 师德、师风 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 教学设施、设备 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 校园安全 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 餐饮安全 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 C2 公共就业服务领域评价 （调查您对政府提供的职业介绍、就业指导等公共服务的看法） 满意 较 满意 一般 较不 满意 不满意 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 您近半年内是否接受过政府公共就业服务？ □是 □否（跳至下一版块） 信息发布及时性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 咨询渠道通畅性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 技能培训有效性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 招聘会的针对性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 人事档案挂靠服务程序便利性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 C3 医疗服务领域评价 （调查您对不同层级公共医疗机构的服务流程、医疗水平等方面的看法） 满意 较 满意 一般 较不 满意 不满意 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 您最近半年接受过哪种类型医疗机构提供的医疗服务？ □没有接受医疗服务（跳至下一版块） □民营医院（跳至下一版块） □三级公立医院 □二级公立医院 □基层公立医疗机构 挂号便捷程度 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 门诊就诊等候时间 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 医院的厕所清洁无异味 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 诊疗过程中，医务人员主动保护您的隐私（如检查时拉上幕帘） 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 办理入院手续的简便性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 费用清单条目清楚程度 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 医务人员仔细倾听您讲话并用您听得懂的方式解释问题 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 每次用药（包括口服和注射），医务人员告知您此药的名称 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 医疗费用的合理性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 C4 社会保障领域评价 （调查您对医疗、养老等社会保险情况，以及残疾人救助方面公共服务的看法） 满意 较 满意 一般 较不 满意 不满意 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 您参加的社会保险类型是？ □城镇企业职工（含机关事业单位职工） □城乡居民 □其他（跳至下一版块） 医疗保险报销范围 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 大病医疗保障水平 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 异地就医报销流程便利性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 养老金按时足额发放 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 养老金领取的便捷性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 残疾人就业援助 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 残疾人生活补助 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 C5 公用事业领域评价 （调查您对水、电、燃气、公用设施等布局和运行情况的看法） 满意 较 满意 一般 较不 满意 不满意 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 自来水水质 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 供电稳定性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 供气安全性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 公园、绿地覆盖情况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 公共场所的卫生情况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 公共厕所数量 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 公共厕所卫生 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 C6 生态环境领域评价 （调查您对居住周边生态环境状况的看法） 满意 较 满意 一般 较不 满意 不满意 不了 解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 空气质量 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 河湖水质 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 垃圾收运处理情况（含垃圾分类开展情况） 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 周边噪声控制 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 对具有重大污染隐患的控制（如化 工、冶炼等行业） 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 如果您居住环境周边噪声大，噪声的 来源是？（可选题） □广场舞等市民活动 □车辆交通 □餐馆等营业场所 □建筑施工 □其他 C7 公共交通领域评价 （调查您对本地公共交通的保障性、便利性、舒适性等方面的看法） 满意 较 满意 一般 较不 满意 不满意 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 请您对日常生活中常用的公共交通工具进行评价 □公共汽车 □地铁 □公共汽车+地铁 □其他（跳至下一版块） 换乘便捷性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 站点设置合理性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 乘车候车时间 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 营业时段合理性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 出行信息服务 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 车辆运行实时信息 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 早末班车时间指示 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 司乘人员文明服务 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 乘车环境（包括环境卫生、乘坐舒适度、乘车安全） 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 C8 公共安全领域评价 （调查您对本地食品安全、药品安全、治安、 突发事件等方面管控情况的看法） 满意 较 满意 一般 较不 满意 不满意 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 食品安全状况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 药品安全状况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 偷盗事件管控 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 夜间行人安全 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 突发事件应急处置 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 个人信息隐私保护 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 C9 公共文化领域评价 （调查您对本地图书馆、博物馆、文化馆、美术馆、科技馆、纪念馆等公共文化设施和活动开展等方面的看法） 满意 较 满意 一般 较不 满意 不满意 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 文化服务场所覆盖情况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 文化服务场所开放时间 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 文化服务场所环境舒适性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 文化活动信息发布渠道多样性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 文化活动形式和内容贴合需求 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 文化服务的数字化程度 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 C10 公共体育领域评价 （调查您对本地公共体育设施和活动开展等方面的看法） 满意 较 满意 一般 较不 满意 不满意 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 体育场地设施数量充足性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 体育场地设施可及性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 体育场地设施运转情况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 体育活动形式多样性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 体育活动内容贴合需求 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 体育活动信息发布及时广泛 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 C11 养老服务领域评价 （调查您对本地养老机构、养老服务供应方面的看法） 满意 较 满意 一般 较不 满意 不满意 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 您或您家庭中是否有人在接受本地的养老服务？ □是 □否（跳至下一版块） 您或您的亲属当前的养老状况？ □机构养老（□公办 □民办） □社区养老 □居家养老 养老机构申请入住情况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 养老机构设施完备性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 养老机构价格合理性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 服务人员专业化水平 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 社区养老的日间照料服务 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 居家养老的配套服务（助餐、助医、助行、助洁等） 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 C12 政务服务领域评价 （调查您对本地行政事务办理的便利性、时效性方面的看法） 满意 较 满意 一般 较不 满意 不满意 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 办事窗口设置合理性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 服务标识设置、办事指引提供、咨询导办等服务情况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 首问负责、一次性告知、延时错时等服务设置情况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 “一网通办”实施情况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 信息化水平 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 办理时长 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 信息公开透明情况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99 您最近一次进行行政事务办理的办 □零上门，网上申报即解决 □跑了一次就全部解决 理情况？ □跑了多次才全部解决 □跑了多次也未全部解决 D 除了上面提到的问题以外，您对公共服务质量的提升还有什么意见和建议？ E 个人信息 您所在地区：
您居住在：
□城区 □农村 您的性别：
□男性 □女性 您的职业：
□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 □教育、医务、科研等专业技术人员（教师、医生等） □办事人员和有关人员 □商业服务业人员 □农、林、牧、渔、水利业生产人员 □生产、运输设备操作人员及有关人员 □军人 □其他（请填写） 您的年龄（岁）：
□18-25 □26-35 □51-59 □60 以上 □36-50 您的文化程度：
□初中及以下 □高中或中专 □大专 □本科 □研究生及以上 你的家庭年收入（万元）：
□0-2.99 □3-4.99 □5-7.99 □8-10.99 □11-13.99 □14-16.99 □17-19.99 □≥20 □不愿意回答 F 访问记录（访问员填写） 访问员编号：
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