临床路径实施小组和工作制度

永城市人民医院 临床路径实施小组人员组成及工作制度 为指导本院开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《卫生部临床路径管理指导原则（试行）》、《关于印发“永城市定点医疗机构城乡居民医保患者按病种分组付费工作实施方案（试行）”的通知》（永社保〔2017〕36号）等文件精神，结合我院实际，制订以下制度：
一、临床路径实施小组组成 组长 实施临床路径的临床科室主任 成员 该临床科室医疗、护理人员和其他相关科室人员 二、内容 （一）负责对本科实施的临床路径各病种的相关资料的收集、记录和整理，每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。

（二）根据科室实际，负责提出本科室临床路径病种选择建议。

（三）结合临床路径实施情况，会同药学、临床检验、影像及财务等部门具体制订临床路径文本，并上报指导评价小组。

（四）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议，并上报指导评价小组。

（五）具体掌握进入临床路径的患者条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

（六）具体掌握退出临床路径的各种情况：
1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

4、其他严重影响临床路径实施的情况。

（七）临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。具体掌握对变异的处理，应当遵循以下步骤：
1、记录 医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

2、分析 经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

3、报告 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

4、讨论 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；
也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论，并将讨论结果汇总并上报指导评价小组。

（八）医院针对患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当设立紧急情况警告值。一旦患者出现紧急情况警告值的情况，实施科室医护人员应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗，并由实施小组成员将干预及治疗情况及时汇报指导评价小组，并做好记录。

（九）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析。

实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。根据指导评价小组的质量改进建议制订质量改进方案，上报指导评价小组并实施。

（十）根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

永城市人民医院 2017年3月23日