落实《医院财务制度》,打造财务精细化管理平台

　　新修订的《医院财务制度》充分体现了医院的公益性特点，强化了医院的收支管理和成本核算，在医疗药品收支核算、医疗成本归集与控制、会计科目和财务报告体系等方面，凸显了一系列重大创新。财政部、北京市卫生局组织专家全程参与了新制度的修订讨论，并在首都医科大学附属北京同仁医院进行了新制度的测试。本刊特邀北京同仁医院院长助理、财务处长侯常敏为本刊撰稿，分析并阐述了新旧制度的差异，以及新制度将如何帮助医院提高运营管理水平。
　　去年年末，财政部会同卫生部等有关部门颁布了新《医院财务制度》等一系列财经制度。这是落实医改有关精神，深化财政财务管理体制改革，实现科学化精细化管理，维护公立医疗卫生机构公益性的重要举措。
　　我们作为新制度问世的亲历者之一参与了新制度的模拟测试、修订和讲解的相关工作。
　　修订的背景
　　深化医药卫生体制改革的要求
　　《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》中指出“公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则，以病人为中心”，要求医院“严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制”，“开展医疗服务成本核算，科学考评医疗服务效率”，“全面推行医院信息公开制度，接受社会监督”。旧的医院财务制度已经无法适应医改的需要，亟待修改完善。
　　财政财务管理体制改革的要求
　　1998年以来，我国在公共财政框架下进行了预算管理制度的几项大改革，包括编制部门预算、实行政府采购、建立国库单一账户等。这些改革对医院的科学化管理和精细化核算都产生了重要影响。医院财务制度必须适应这一变革的需要。
　　医院经营管理的需要
　　首先，医院管理要求精细化。随着外部经济环境的变化，医院财务的作用不仅局限于记账核算，更重要的是规范医院运行机制，为医院高效管理提供决策支持。医院财务管理是医院经济工作的核心，是医院管理的重要组成部分。为有效发挥国有资产使用效率，控制医疗服务成本，医院对财务管理的要求日益精细化。医院通过预算管理、成本管理、绩效考核等管理工具提高医院管理水平。
　　其次，医院管理要求一定程度的标准化。为提高行业数据的准确性、可比性和可用性，急需出台相关制度指南规范医院在管理与核算领域的方式方法。比如成本核算，全国各地采用的核算方法和理论模型不尽相同，如果不统一，计算结果必定五花八门，将缺乏可比性。
　　新旧制度的差异
　　1. 适用范围不同。1998年的《医院财务制度》适用于各级各类独立核算的公立医疗机构。然而医院与基层医疗机构在收支管理上的特点不同，所以新制度将医院和基层医疗卫生机构区分开，分别适用不同的制度，即政府举办的独立核算的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构适用于《基层医疗卫生机构财务制度》，各级各类独立核算的公立医院适用于《医院财务制度》。
　　2. 强化了预算管理。旧制度规定国家对医院实行“核定收支、定额或定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法，但在“核定收支”方面仅着重于财政补助收支，而对医院全部收支核定往往流于形式，对医院的预算执行缺少约束力，不利于维护单位预算的严肃性。新制度明确规定实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定留用”的预算管理办法，并规定地方可结合实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。新制度明确了预算管理各环节的要求，对医院预算的编制、执行、决算等各环节的方法原则程序做出了详细规定，同时明确了主管部门、财政部门以及医院在预算管理中的职责。在明确医院预算管理总体办法的基础上，注重与财政预算管理体制改革相衔接。
　　3. 强化了成本核算与控制。1998年制度在成本核算方面规定笼统，可操作性差，且无法反映医疗服务成本。新制度对成本管理的目标、成本核算的对象、成本分摊的流程、成本范围、成本分析和成本控制等做出了明确的规定，细化了成本归集核算体系，强调了核算方法的一致性。这些规定对于医院加强自身运行管理、全面提升成本核算与控制水平提供了有力的数据支持。
　　4. 更真实的反映医院的资产负债和收支情况。1998年制度无法完全覆盖医院的各类收入，如科研、教学资金；医疗收支和药品收支分别核算，使医疗收支和药品收支不配比；固定资产和无形资产采取提取修购基金的方式在支出中列支，无法真实的反映医院固定资产和无形资产的价值。新制度严格规范了医院筹资和投资行为，限制了非流动负债的借入，严格大型设备购置及对外投资论证报批，在收支方面按照新医改精神弱化了药品加成对医院的补偿作用，将药品收支纳入医疗收支统一核算，并单独核算科研、教育项目收支。这些变动使得医院的资产、负债管理更合法，医院的财务状况更真实、完整、公允。
　　5.完善医院财务报告和分析。新制度明确规定了医院财务报告体系，增加了现金流量表、财政补助收支情况表及报表附注。此外在财务分析方面也更具指导性，从预算管理分析、结余和风险管理指标、资产运营、成本管理、收支结构、发展能力等6大方面提炼了共计19个指标。
　　落实新制度，
　　用好财务管理的几把利器
　　1. 全面预算管理。医院应依据“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法，实行全面预算管理，即实现管理内容、管理过程、管理主体的全面性。在预算编制、审批、执行、调整、决算、分析、考核实施等环节实现医院整体收支的预算管理。全面预算由若干个子预算构成，各子预算之间相互联系（见上图）。
　　医院在全面预算管理中要统筹兼顾，既要兼顾事业发展的需求、资源，以及承受能力又要根据事业的发展规划的可能、医院服务能力、相关补偿政策及政府补助情况进行统筹安排；要避免内部预算管理与上报政府有关部门的预算管理有出入；要合理确定收支规模，保持总体平衡；在执行中要加快预算执行的进度和合理性，同时关注执行的风险管理；预算调整要有依据，并注意与预算计划进行对比分析，对下一步预算计划编制提供依据和参考。总之医院应通过严格预算体系各环节的控制，强化预算的约束力和严肃性，严格控制支出，达到预决算平衡，最终实现医院工作目标的软着陆。
　　2. 成本管理与控制。为全面、真实、准确的反映医院成本信息，强化成本意识，降低医疗成本，提高医院绩效，增强医院在医疗市场中的竞争力，医院必须开展成本核算工作。通过成本核算和分析，提出成本控制的措施。医院应组建成本核算工作领导小组，由院长牵头，成员包括财务处、人事处、总务处、信息中心等部门主任，并成立成本核算工作小组具体负责相关核算事宜。具体包括按照制度要求合理划分成本核算单元，建立成本项目、收费项目、收费类别等基础字典，确定后勤服务科室、医辅科室的工作量统计方法，核定科室人员，核定科室房屋面积，核准各科固定资产及折旧，制作HIS系统、会计核算系统与成本核算系统的数据接口搭建成本核算数据平台，并依赖系统最终产出科室成本核算报表。成本会计及财务管理人员应根据成本核算报表结合科室实际情况进行成本分析，解析成本与收入的配比情况，收入、成本及结余的趋势变化及原因，科室间收入、成本、结余的对比变化及原因，以及医院整体的收入、支出、结余情况分析，结合成本分析的情况找有关部门落实成本节约与控制措施，最终实现成本节约的目的。
　　在科室成本核算的基础上，医院可将临床服务、医疗技术类和医疗辅助类科室的医疗成本向其提供的医疗服务项目进行归集和分摊，计算出医疗服务项目成本。在此基础上，采用比较分析、结构分析、杜邦分析等方法分析医疗项目成本的差异及原因，找到优化医疗服务流程，改进成本的办法。