[XX区慢性病综合防控示范区建设实施方案]慢性四病防治实施方案

XX区慢性病综合防控示范区建设实施方案 心脑血管疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）正逐渐成为影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。为促进和保障我区居民的健康，深入推进全区慢性病预防控制工作，根据原《国家卫生计生委办公厅关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（国卫办疾控发〔2016〕44号）以及省、市相关文件的要求，结合我区实际情况，特制定本方案。

一、目标 （一）总体目标 通过政府主导、全社会参与、多部门行动，综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，全面推动我区慢性病预防控制工作。

（二）主要工作目标 1．区政府成立示范区建设领导小组，领导小组组长、副组长由区政府主要领导和分管领导担任，党政办、宣传统战部、经发局、教育局、财政局、人社局、住建局、卫健局、市场监管局、总工会等相关部门及各镇、街道分管领导为成员。领导小组下设办公室，办公室（以下简称“建设办”）设在区卫健局，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据工作需要，定期组织召开联席会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。

2．慢病示范区建设工作纳入区政府的议事日程，列入区政府工作目标。将慢性病防控工作纳入全区社会经济发展规划，慢性病防控经费纳入政府年度预算、决算与绩效管理，预算执行100%。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。

3．区政府及相关部门出台相关政策，融入各部门政策规章制度，推进慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等。区卫健局建立并完善分工明确、医防合作、上下联动的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程防治管理服务模式，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。

4．区疾病预防控制中心按职能设置独立的慢性病防控科室，专职人员占机构专业人员总数的比例不低于10%。区疾病预防控制中心、XX市第X人民医院（XX院区）要与基层医疗卫生机构建立对口帮扶关系，提供规范化培训和技术指导，提高基层医务人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。基层医疗卫生机构按照国家政策配备人员，由专人负责慢性病防控工作。

5．结合城市规划等工作，打造环保、宜居的生活环境。为居民建设方便、实用、免费的健身、娱乐场所。重点推进健康主题公园、健康步道等健康支持环境建设，开展健康家庭、社区、单位等健康元素建设，推进居民健康健身意识。

6．开展重点慢性病综合监测工作，完善区域信息平台，实现慢性病管理信息化。

7．多途径发现并管理慢性病高风险人群。高血压、糖尿病患者发现检出明显高于全省平均水平，规范化管理率高于全省平均水平，血压、血糖控制率高于全省平均水平。

8．建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，搭建群众自我健康管理平台，有自我健康管理小组的社区覆盖率达到50%。在全区开展“慢性病亲情管理”试点工作，摸索更适合本地居民的慢性病管理模式。

9．开展烟草烟雾危害控制，辖区公共场所、工作场所的室内区域以及公共交通工具内全面禁止吸烟。推进无烟党政机关建设。

10．结合我区社会、文化等建设和公共服务、公共产品等方面，开展具有本地特点的慢性病综合防控工作，工作有特色、可推广、可复制。重点做好“健康口腔”、“严重精神障碍患者管理”等特色工作。

二、示范区主要工作内容 1．示范区建设工作作为区政府推进辖区社会治理现代化的重要内容，与卫生城市、文明城市建设等有机结合；
在环境治理、烟草控制、健康食品供应推广、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。

2．在领导小组的指导下，区卫健局会同各部门联合工作，建立联络员会议和定期督导工作制度。明确相关部门慢性病防控的职责、目标任务，纳入部门绩效管理,全面完成工作任务。

3．建立区卫健局、疾病预防控制中心、综合医院和基层医疗卫生机构分工负责、协同配合的慢性病防治服务体系。利用区域卫生信息平台和疾病预防控制信息管理平台，规范开展覆盖辖区全人群的死因监测和心脑血管疾病、肿瘤等慢性病及相关危险因素监测。合理运用监测资料，定期发布慢性病预防控制相关信息。每5年开展一次具有全区代表性的慢性病防控社会因素调查，掌握本底数据，确定重点人群和优先策略以开展针对性的干预，评价防控效果。

4．开展经常性慢性病防控宣传教育。充分利用互联网、移动客户端等新媒体传播健康知识。车站、广场和医院等公共场所设立电子屏幕和公益广告，开展慢性病防控公益宣传。社区设有宣传栏、健康教育活动室，覆盖率达100%。

5．幼儿园营养和保健教育、中小学校慢性病健康教育课开课率100%。各级医疗卫生机构在提供诊疗服务时要开展心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、癌症等慢性病健康教育。

6．机关、企事业单位落实工间操健身制度，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。学校实施全国亿万学生阳光体育运动。开展形式多样的社区健身活动，经常参加体育锻炼人口比例达40%以上。社区15分钟健身圈覆盖率达90%以上，人均体育志地面积达2平方米，公共体育场地、设施免费或低收费开放率100%。有条件的单位免费或低收费开放比例30%以上。

7．结合卫生城市、文明城市建设和全民健康生活方式行动，开展健康社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店、步道、小屋（健康加油站）、一条街和主题公园等健康支持环境建设。健康社区覆盖率达30%以上并逐年上升；
健康单位、健康食堂、健康餐厅/酒店、健康小屋（健康加油站）每类不少于5个，每年有递增。

8．深入开展禁烟、控烟宣传活动，禁止烟草直接和间接广告。加强医务人员戒烟技能培训，各级医疗卫生机构提供简短戒烟服务，设有戒烟门诊。利用主流媒体、互联网及各户内外LED屏等宣传载体开展禁烟、控烟等健康知识宣传。

9．贯彻落实《预包装食品营养标签通则》，规范营养标签标识。机关、企事业单位食堂实行控盐、控油，提供低盐、低油食品。

10．机关企事业单位定期组织职工体检，每年开展职工健康体检的机关企事业单位占单位总数的80%以上。设有医务室的单位建立职工健康档案，开展健康管理，对慢性病高风险人群实施早期健康干预管理。未设医务室的单位联系属地基层医疗卫生机构，为职工提供健康管理。

11．开展生命全周期的健康管理，落实慢性病防控关口前移。促进母乳喂养，加强儿童合理营养和体育锻炼，控制儿童超重肥胖。推广科学刷牙实践、儿童窝沟封闭、局部用氟等口腔疾病预防适宜技术，针对不同人群，做好针对性口腔健康宣传，建立健全口腔电子档案。

各级各类医疗卫生机构实行35岁以上人群首诊测血压制度。基层医疗卫生机构通过日常诊疗、健康档案建立、居民体检、健康自助检测等多种途径发现慢性病高风险人群，建立专项档案，提供健康管理服务，实现早期干预。针对高风险人群应用成熟的适宜技术开展心脑血管疾病、重点癌症、慢性阻塞性肺病等重点慢性病的筛查和早诊早治。

开展老年人健康管理评估，为居家养老、社区养老、机构养老的老年人提供健康服务，促进医养结合。

12．开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心团队签约服务，提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。基层医疗卫生机构按照医保药品报销目录配备药品，满足签约患者的基本用药需求。XX四院对基层医疗卫生机构开展技术指导和对口支援，指导实施双向转诊。

13．坚持中西医并重。促进中医养生保健理念在群众中的广泛传播和推广，开展与中医药防治慢性病相结合的服务项目，充分发挥中医治未病、养生保健在慢性病预防、保健、康复中的作用。充分开发、推广孟河医派的中医技术，促进全区中西药事业全面发展。

14．做好基本医疗保障、城乡居民大病保险、医疗救助和其他重大疾病保障的衔接，提高签约患者的医疗保障和救助水平。对城乡低保对象、农村五保供养对象、城市特困人员中高血压、糖尿病患者实施医疗救助减免政策。做好严重精神病患者免费药物发放等政策落实工作。

15．动员社会力量参与慢性病防控工作。发挥群众组织在健康自我教育、自我管理、自我服务等方面的积极作用，以增强群众自我保健意识为切入点，推广居民健康自我管理小组、亲情关家小组、病友互助小组、健身小组、社区健康讲堂、患者俱乐部等形式，培育健康指导员和志愿者，促进慢性病自我健康管理社区的建立和不断完善。

三、督导与评估 建设办制定督导检查制度，组织对慢性病防控工作进行经常性督导检查与考核评估。

邀请省、市慢病综合防控考评组定期或不定期对我区建设工作进行现场督导检查，对防控措施及效果进行评估。

四、长效管理 省卫健委对省级慢性病综合防控示范区实行动态管理，进行定期复审，复审不合格者，将限期改进，超出改进期限仍未达到要求的，取消其省级示范区称号。根据这一要求，区建设办将每年组织考核，探索建立慢性病管理的长效管理机制。