医疗纠纷尸检案例 [延迟性全脊髓麻醉医疗纠纷尸体解剖1例]

【关键词】延迟性全脊髓麻醉，硬膜外麻醉，医疗纠纷
【中图分类号】R614．4 2；
13919．4
【文献标识码】A
【文章编号】1007—9297(2003)0l—o043—02
全脊髓麻醉(简称全脊麻)是硬膜外麻醉中最严重的并
发症之一，系麻醉药物大部分或全部误入蛛网膜下腔，造成
全部脊神经被阻滞。全脊麻在医疗纠纷中的麻醉事故报道
中少见，本例系完整尸体解剖，包括整个脊髓打开暴露、脑
脊液定量检查证实。现报道如下：
死者，女，42岁，农民。因反复右上腹疼痛1年半，加重
半月到某市第二人民医院住院治疗。入院检查：体温36．
7"C，脉搏75次／分，血压92／60 mmHg，腹丰满，未见肠型及
蠕动波，肝、脾未扪及，右上腹肌张力增高，有压痛、无反跳
痛，莫非氏征阳性，肠鸣音正常。术前血常规、出凝血时间
正常，心电图正常。B超示：胆囊炎、胆结石。经术前准备
后在持硬麻醉下行胆囊摘除术。麻醉记录：麻醉剂为1．8％
利多卡因十肾上腺素，辅助剂为杜非合剂(杜冷丁50mg，非
那根25mg)。麻醉开始于下午3：30，手术开始于下午3：
50，病人平卧位(穿刺顺利，穿刺感明显，负压明显，置管3
cm，平面T4～T2)。下午4：10，当手术进行到缝合、结扎胆
囊时，病人突然出现心跳微弱，约1～2分钟后心跳、呼吸停
止，经抢救无效死亡。该院的死因讨论分析认为：麻醉意
外?胆心综合征?次日进行尸检。尸检及组织检查：尸长
152 cm，发育正常，全身各关节尸僵逐渐缓解，尸斑位于腰
背部，呈紫红色，指压不褪色。右侧季肋中份见一斜行长
10．5 cm手术切口，腹腔内无积血、积液。胆囊已摘除，残端
缝合及结扎完好，邻近组织未见医源性损伤。双肺重量明
显增加，镜下肺问质毛细血管扩张充血，肺泡内多量粉红色
液体；
肝细胞轻度脂变，汇管区见少量结缔组织增生，淋巴
细胞浸润。从腰背部分层解剖将整个椎板揭开，暴露硬脊
膜外腔，发现在原麻醉进针处相对应硬脊膜上有裂隙样针
眼，邻近周围组织见小片状出血。肾、肾上腺、大脑、脾见明
显淤血水肿，脑、脊髓未见血管畸形。
药物分析：尸体解剖前，从小脑延髓池抽出淡红色脑脊
液送检，将送检脑脊液4 ml固相提取，采用气相色谱／质谱
联用分析，结果死者脑脊液中检出利多卡因，含量为0．1
mg／ml。
院方取走报告后与患方自行协商处理。
讨论
麻醉术，既可以解除手术患者的疼痛，同时也可能导致
与麻醉有关事件、严重并发症，并且这类事故既急骤又危
重，常常造成严重的后果l13。
硬膜外麻醉是我国常用麻醉方法之一，尤其是在中小
医院，由于适应证较宽，约占麻醉的40％ ～80％ ，同时也是
发生麻醉失误最多的_l-3]。手术中出现麻醉问题除了麻醉
药毒副作用，病人的过敏体质和按正常程序操作出现麻醉
并发症外，还可能跟麻醉师的素质有关，由于业务水平低、
职业道德差，造成药物选择不当、操作失误，对术前、术中、
甚至术后病情估计判断不足。
全脊麻是硬膜外阻滞时，质地较硬，管端尖锐的硬膜外
导管或穿刺针刺破硬脊膜，麻醉药误入蛛网膜下腔而未能
及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药直接注入蛛网膜下腔，
产生异常广泛的阻滞，结果躯体和交感神经被阻滞，是硬膜
外麻醉最严重的并发症之一，发生率平均为0．24％(0．12％
- 0．57％)_2．3 J。一般全脊麻在麻醉药注入数分钟内即出现
心跳、呼吸骤停等症状，而本例在注射局麻药后40分钟才
出现心跳微弱症状，时间上明显“延迟”，较为少见。
疑为硬膜外麻醉死因尸体检验时，可采用向麻醉导管
注射蓝色染料(导管未拔)，挤压试验(挤压硬脊膜上、下两
段，可见脑脊液从相应穿刺部位的不明显针孑L溢出)，尸体
解剖检查硬脊膜上是否有针孑L等方法，以及抽取脑脊液做
药物分析加以确认_4．5 J。本例按照麻醉医疗纠纷尸检程序
解剖，将尸体俯卧位放置，胸部垫一木枕，检查脊柱区皮肤
有无导管或针眼，如有导管则注意不要抽脱。先用注射器
经枕骨大孑L从小脑延髓池抽取脑脊液，送药检。然后由枕
外隆突至棘突椎作一纵行切口，剥离棘突与椎弓板上的骨
膜和软组织，用单板锯在棘突两侧由上而下垂直锯开两侧
椎弓骨质，将棘突和椎弓用咬骨钳钳去，暴露整个脊髓，观
察硬脊膜外有无血肿等，用剪刀在硬脊膜外剪断脊神经，在
第3、4腰椎处切断马尾取出脊髓，沿脊髓前后正中线将硬
脊膜剪开，仔细检查各层脊髓膜，发现皮肤穿刺点及相应硬
脊膜上有裂隙状针眼。
本例尸体解剖发现麻醉进针处相应硬脊膜上有裂隙状
针孑L，脑脊液检查证实脑脊液中有利多卡因，表明局麻药已
进入脑脊液。从该院麻醉记录显示穿刺顺利、穿刺感、负压
明显、穿刺针未穿破硬脊膜来判断，极有可能穿破硬脊膜发
生在置管或置管以后，麻醉师对操作疏忽大意，观察病人不
仔细。病人在注射麻醉药后40分钟，才出现“延迟性”全脊
麻，原因有可能是导管刺破硬脊膜，麻醉药缓慢溢至蛛网膜
下腔，随着时间延长，蛛网膜下腔内药物增多，以及药物扩
散，出现延迟性全脊麻。有观点认为全脊麻的常见原因是：
(1)硬膜外导管质地较硬，管端尖锐，穿刺针虽未刺破硬脊
膜，但置管时导管刺破硬脊膜而未发觉，由直接注入大剂量
局麻药如蛛网膜下腔所致。(2)硬脊膜被硬膜外穿刺针穿
· 44 ·
通后更换间隙再行阻滞时，由于管理失当，发生“延迟性”全
脊髓麻醉。(3)穿刺针穿破硬脊膜而未能发现，常发生于用
液体推注做阻力消失实验时，错误地将脑脊液当作液体回
流及穿刺针被堵而未及时发现l2一。也有观点认为全脊麻是
麻醉药在硬膜外间隙或硬膜下间隙产生异常广泛阻滞所
致[6l。
硬脊膜外麻醉本身为一“盲麻”，麻醉师应通过回抽来
判断麻醉针的位置深浅，而且在麻醉开始后应密切观察病
人的生命体征、表情、动作等。本例中麻醉师在麻醉开始和
过程中均未对病人进行密切观察，导致延迟性麻醉的出现
和病人的死亡。此例从麻醉深浅确定和术中管理均未及时
发现病人有异常，属于医疗过错。
对疑为迟发性全脊麻，由于出现症状不典型，加之麻醉
师观察不仔细，往往未做尸解多考虑心脏病急性发作或麻
· 法医学理论与实践·
法律与医学杂志2003年第10卷(第1期)
醉意外。全面尸体解削特殊脑脊液药物分析查见麻醉药，
是确定死因的关键。
参考文献
[1]孙增勤．麻醉失误与防范．北京：人民卫生出版社，1998．1．72．
[2]刘俊杰，赵俊．现代麻醉学．第2版，北京：人民卫生出版社，
l999．651．
[3]易旭夫，邓振华，陈晓刚，等．硬膜外麻醉死亡l0例尸解分析．法
医学杂志，2002，18(8)：171～172
[4]黄盛辉．实用硬脊膜外腔神经阻滞学．第2版，北京：人民卫生出
版社。2001．171～173．
[5]易旭夫，汪秉康，吴家驶，等．与硬膜外麻醉有关死亡的法医学鉴
定1例．法医学杂志，1996，12(4)：222-223．
[6]王世泉，王世端．麻醉意外．北京：人民卫生出版社，2001．109．
(收稿：20o2—09一l8，修回：2003—01—19)