北京公立医院改革的思考与选择 关于公立医院改革的政策
北京公立医院改革的思考与选择
北京市卫生局党委书记、局长 方来英
二〇一三年十月十二日
各位领导，大家好：
按照京津沪渝四市交流会确定的主题，我代表北京市卫生局向大家汇报一下北京市在公立医院改革方面的一些思考和做法。
一、深入分析北京市医改所面临的形势，从“三个平衡”思考公立医院改革方向
北京市的医疗服务面临着需求增长迅速、居民就诊期望值增高，医疗资源相对不足的压力和形势。
XXX年，北京地区各级各类医疗机构完成门急诊诊疗总人数为1.46亿人次，出院病人182.8万人，分别比2005年增加了75％和38％，其中以重点专科为主的综合医疗机构外省市患者可达到50-70%。从今年前10个月看，每月的服务总量又比去年同期同比增长约10%。因此总体来说，医疗服务需求呈现快速增长及服务全国的特点。但与快速增长的医疗服务相比，我市的医疗资源增长相对不足。2013年，医务人员数量增长不足6%，加之不断推出的医改新举措，使医务人员，特别是医生、护士的劳动强度和工作压力明显增加。
公立医院改革要解决上述问题，就必须思考在改革中如何有效达到“三个平衡”。一是解决专业队伍与患者就医需求之间的平衡关系，如何将有限的专家优质资源发挥最大化的作用，同时通过优化医疗秩序等措施调动医务人员的积极性；
二是解决需求与供给之间的矛盾，通过对患者的有效管理和对医疗资源布局的调整达到供需之间的平衡；
三是解决公共政策的可及性与可承受性之间的平衡关系，如何用政策引导和管理群众的就医行为。
二、我市公立医院改革的思路与做法
我市的公立医院改革重点围绕处理好“管与办”、“医与药”、“人与物”、“补偿与价格”四个关系，通过改革加强医院精细化管理，激发医院活力，内部挖潜，调动医务人员积极性，最终使百姓满意。
北京市的公立医院改革方案正在紧锣密鼓进行，近期将通过市委常委会讨论后正式出台，并率先在5家市属三级医院进行试点。改革的核心是做到“两个分开”，实现“三个机制”。“两个分开”是指管办分开和医药分开；
“三个机制”是指财政价格补偿机制、医疗保险调节机制、医院法人治理运行机制。
——实施管办分开，成立北京市医院管理局。于今年7月28日正式成立，是市卫生局的部门管理机构。内设处室8个，核定编制60人，另有10名监事编制。负责22家市属医院的资产、运行和人员管理。实施管办分开，一方面以医院管理局的成立为契机，在医院内部治理结构和运行机制上、在区域医疗卫生体系建设和医疗卫生服务质量及供给模式上争取新的突破，形成“分级决策、多元监管、责权明确”的市属医院医疗卫生工作的新格局；
另一方面，要创造良好的卫生发展环境，形成独立于市属医院管理微观运行架构之外的卫生政策研究与制定、卫生法律法规的监督与执法的工作部门，对于卫生宏观环境的改善发展和为市民提供更加公平公正的医疗卫生和公共卫生服务，保障市民健康权利也是至关重要的。
——实现“医药分开”，探索取消药品加成率的有效路径。实现医药分开是医改中的一项难点，所谓难，就是它涉及到诸多的利益主体的关系调整。但是，取消药品加成的着眼点不是一个加成率和经费补偿的问题，“医药分开”的核心在于对医疗服务价值链的重构，实质上是要建立一个新的激励机制，引导医院将工作的重心放到提高医疗服务质量和增强医疗服务能力上来，放到实现“以病人为中心”上来，再通过DRGs、总额预付制等医保付费制度的改革配套，有效控制费用。因此，我们在方案中提出的是使参保患者人均负担不增加、医院收入不减少，这是完全可以做到的。上半年，我市的住院次均费用和药费已经开始出现下降，门诊次均费用上涨幅度也有所减小。住院次均费用可比下降2.6%，药费可比下降9.3%，下降情况均明显高于全国降幅（0.1%和2.1%），药占比出现了2009年以来的首次下降。目前我市医疗总收入和总支出都是700亿元，总体看是平衡的，但仔细分析其中构成便可发现，药品所占收入的比重较高，其中一部分收入来自于药品加成的动力。今年7月，我市4家医院与人保局签订协议，开始实施总额预付制试点工作，从目前情况看，费用控制情况已初步见效。DRGs试点工作也在积极准备中。我们预计取消药品加成后，药品所占医疗总收入的比重在试点医院还会有所下降。
——认真做好医疗保险付费机制的改革。医疗保险是卫生服务的最大的资金杠杆，一方面可以引导医疗服务向科学有效经济方向发展，另一方面可以引导居民的服务需求向由关注看病到关注健康的转移，由迷信三级医院向更注重日常健康管理转移。既要控制费用，又要满足医疗需求，保障医疗服务质量，表面上看他们是矛盾的，但本质是统一的。费用是条件，质量是基础。
——探索建立对医院的财政补偿机制，通过财政补偿，调动医院的服务积极性。在我市的公立医院改革方案中，财政要按照中央要求落实六项补助政策，同时要建立政策性亏损补偿，在成本核算的基础上，合理确定公立医院医疗服务的政策性亏损。在补偿方式上也将改革现行的按人头补助基本经费方式，按照医院实际开放床位，与医院门急诊人次、出院人数等服务量挂钩，由财政通过购买服务方式进行补偿，同时建立财政资金的绩效评估方法和考核制度，调动医院加强管理、提高效率的主动性和积极性。
——建立医院的法人治理结构和运行机制，实施院长负责制。法人治理结构的核心在于通过有效的制度安排，实现所有者权益的最大化。在公立医院，就是实现由公共所有权所代表的公众权益最大化。关键在于建立一种所有权代表对医院提出的工作目标明确完整、考核手段透明清晰、激励机制执行有效、医院院长及其管理团队责任到位、授权充分的运行机制。医院院长责任到位、授权充分就是院长负责制。
——在确定医改总体目标时，更加注重医务人员积极性的发挥。XXX年，市财政投入到卫生系统的经费逐年增加。2009年财政投入为101.4亿元，2010年为112.6亿元，增长11%，体现了市委市政府对医改工作的重视。但随着医改进程的逐步深入，我们更加认识到，调动医务人员医改主力军作用是医改工作成败的关键，在这方面，公立医院改革试点方案中也给予了充分的考虑。近日，市编办考虑到公立医院改革试点的需要，为5家试点医院核定编制17680名，增加编制3285名。医改方案实施后，医院工资总额将有较大幅度的增长，医务人员的收入预计也将有所增长。同时，医管局成立后，将对院长、管理干部、技术骨干实行系统的培训方案，为医务人员提供更高的发展平台。通过医院人事制度、分配制度的改革，实现按岗取酬，多劳多得，进一步激发医务人员的工作积极性。
我们在推进公立医院改革的同时，也注重合理配置医疗资源。一是全面推进城市周边区和远郊区县11个区域医疗中心建设；
二是通过新建、迁建和托管等形式使城市核心区优质医疗资源向城南及医疗资源薄弱地区转移。目前正在郊区县筹建北大国际医院、清华大学长庚医院等高端国际医院和积水潭医院、人民医院分院；
将北京天坛医院、北京口腔医院等优质三级医院资源迁址到城南地区。在“十二五”期间，新城、南城、远郊区县和薄弱地区的三级医院将达到25家，努力实现优质资源的公平、可及。
下一步，在公立医院改革具体做法方面，我们将重点抓好以下几方面工作：
一是继续抓好医疗质量和安全。在实施DRGs和总额预付制试点的同时，抓临床路径管理工作，避免为过度降低医疗成本而出现应治不治的现象，确保医疗安全。目前我市已有11所试点医院共101个病种、56892例病例进入了临床路径管理，下一步将结合DRGs试点工作，探索疾病组的临床路径，并纳入质量监管内容，同时对市属医院实行分级绩效考核制度。
二是抓好降低医院运行成本，提高服务效率。在降低成本方面，医管局成立后，将探索建立22家市属医院药品和高值耗材的统一采购模式，同时加强医院的基础管理，有效降低成本；
在提高效率方面，主要是降低平均住院日。目前全市医院平均住院日13.4天，今年要通过加强医院内部管理、绩效考核、实 施主诊 医师负责制等多项措施力争缩短到10天。同时，探索建立主诊医师负责制，充分发挥医生的团队作用，实现门诊和病房诊疗、出院随访一体化的连续性诊疗模式，提高诊疗水平，保证医疗安全，提高工作效率。
三是抓好服务模式创新，构建就医新秩序。第一，继续开展好预约挂号，双向转诊。我市已在51家三级医院,11家二级医院开展了预约挂号工作。并于 7月28日 启动了全市预约挂号统一平台，可实现“ 103” 目标，即1个挂号平台，零预约费，3个月预约时间，日均投放号源2.8万个，达到日均号源的80%。年底将覆盖全部三级医院，到 2012年1月1日 ，全市二级医院也将在统一平台运行。同时，在社区卫生服务机构与大医院之间推行双向转诊制度，目前206家基层医疗机构与28家大医院签订转诊预约服务协议，转诊预约成功率达99%，凡通过社区转诊的患者给予优先就诊的优惠。第二，继续实施优质护理服务示范工程。目前全市三级医院实行优质护理服务工程的病区已达789个，占所有三级医院病区的67%，陪住率从实施前的70-80%下降到20-30%左右，今年我们即将推出100个优质护理示范病区，下一步主要是抓好优质护理的内涵建设和制度建设，也由此促进护理服务价格调整工作。第三，继续开展好双休日门诊，最大限度满足群众就医需求。目前全市已有42家三级医院开展了双休日全天门诊，诊疗量已达工作日日均门诊量的44%，两家儿童医院双休日日均门诊量已接近或超过了日常工作日日均门诊量。第四，鼓励公立医院医生通过多地点执业方式支援基层医疗卫生服务，并可到民营医疗机构行医，形成对优质医疗资源的补充。目前已为241名医生办理了多地点执业。但要让医生“活”起来，把自身服务价值发挥到最大化，还要探索建立新型的医生执业和管理办法，通过五险一金等形式，加快医生社会化管理的进程。
总之，公立医院改革是医改中最难攻克的攻坚战，因各地区医疗资源、公立医院规模、任务和发展的不同，所以很难有成熟的经验可以照搬。北京市将努力探索，大胆创新，力争走出一条适合公立医院改革发展的新路，促进公立医院健康发展，也非常希望通过四市卫生系统的交流，汲取各地区好的做法和经验，进一步完善我们的工作，促进医院健康发展。
谢谢大家！
